Постановление Губернатора Рязанской области от 12.07.2004 № 366-пг
Об утверждении Положения о финансовом взаимодействии и расходовании средств в системе обязательного медицинского страхования населения Рязанской области
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ГУБЕРНАТОР РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ П О С Т А Н О В Л Е Н И Е от I2 июля 2004 г. N 366-пг Об утверждении Положения о финансовом взаимодействии и расходовании средств в системе обязательного медицинского страхования населения Рязанской области (В редакции Постановлений Губернатора Рязанской области от 30.11.2004 г. N 608-пг; от 22.09.2005 г. N 321-пг; от 31.12.2008 г. N 442-пг) В целях реализации Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" от 02.04.1993 г. N 4741-1,постановления Правительства Российской Федерации об утверждениипрограммы государственных гарантий оказания гражданам РоссийскойФедерации бесплатной медицинской помощи на соответствующий год, дляобеспечения населения Рязанской области медицинской помощью за счетсредств обязательного медицинского страхования ПОСТАНОВЛЯЮ: (Вредакции Постановления Губернатора Рязанской областиот 31.12.2008 г. N 442-пг) 1. Утвердить Положение о финансовом взаимодействии и расходованиисредств в системе обязательного медицинского страхования населенияРязанской области согласно приложению. 2. Отменить пункт 1.2 постановления администрации Рязанскойобласти от 30.07.2003 г. N 156 "Об утверждении правил обязательногомедицинского страхования населения Рязанской области и положений,регулирующих отношения в системе обязательного медицинскогострахования Рязанской области". 3. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить назаместителя Председателя Правительства Рязанской областиТ.Н.Панфилову. (В редакции Постановления Губернатора Рязанской областиот 31.12.2008 г. N 442-пг) Губернатор Рязанской области Г.И. Шпак Приложение к постановлению губернатора Рязанской области от I2.07.04 N 366-пг Положение о финансовом взаимодействии и расходовании средств в системе обязательного медицинского страхования населения Рязанской области 1. Общие положения 1.1. Положение о финансовом взаимодействии и расходовании средствв системе обязательного медицинского страхования (далее - Положение)разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" от02.04.1993г. N 4741-1, Типовыми правилами обязательного медицинскогострахования, "Временным порядком финансового взаимодействия ирасходования средств в системе обязательного медицинского страхованияграждан", утвержденным Федеральным фондом ОМС 05.04.2001г. посогласованию с Минфином РФ и Минздравом РФ, "Методическимирекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинскойпомощи в системе обязательного медицинского страхования гражданРоссийской Федерации", утвержденными Федеральным фондом ОМС18.10.1993г., инструкцией "О порядке финансовых расчетов междутерриториальными фондами ОМС за предоставленную иногородним гражданамРоссийской Федерации медицинскую помощь в объеме базовой программыобязательного медицинского страхования граждан РФ, оказанную запределами страхования граждан РФ", утвержденной приказом Федеральногофонда ОМС от 23.08.2000г. N70. 1.2. Настоящее Положение определяет общие принципы и способывозмещения затрат Рязанским областным фондом обязательногомедицинского страхования (далее - РОФОМС) и страховыми медицинскимиорганизациями (далее - СМО) на медицинскую помощь, оказаннуюзастрахованным гражданам РФ медицинскими учреждениями, работающими всистеме обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Рязанскойобласти. 1.3. Положение действительно для медицинских учреждений,независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности,принимающих участие в выполнении Территориальной программыобязательного медицинского страхования граждан Рязанской области. 1.4. В системе ОМС Рязанской области РОФОМС финансирует подоговорам финансирования деятельность СМО на территории области длявыполнения последними обязательств по заключенным в установленномпорядке договорам ОМС граждан. 1.5. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинскимиучреждениями застрахованным гражданам, осуществляется СМО и РОФОМС наосновании договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг) по ОМС, а рамках муниципальных планов-заданий напредоставление медицинской помощи по утвержденным в установленномпорядке тарифам. 1.6. В системе ОМС Рязанской области оплата оказанноймедицинскими учреждениями медицинской помощи осуществляется потарифам, принятым в рамках "Генерального соглашения о тарифах намедицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхованияРязанской области" на текущий год, и в соответствии с "Положением оспособах оплаты медицинской помощи в системе обязательногомедицинского страхования Рязанской области", утверждаемыми вустановленном порядке в системе ОМС. (В редакции ПостановленияГубернатора Рязанской области от 22.09.2005 г. N 321-пг) 1.7. Индексация тарифов производится в случае: 1.7.1. повышения оплаты труда работников медицинских учреждений всоответствии с законодательством РФ или субъекта РФ; 1.7.2. повышения затрат на приобретение медикаментов иперевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря,медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла ихимпосуды, расходов по оплате стоимости лабораторных иинструментальных исследований, производимых в других учреждениях (приотсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования) в связис удорожанием товаров и услуг при наличии достаточных средств всистеме ОМС. (В редакции Постановления Губернатора Рязанской областиот 31.12.2008 г. N 442-пг) 1.8. С целью обеспечения централизованных закупок товаров, работи услуг для выполнения Территориальной программы обязательногомедицинского страхования средства ОМС, предназначенные для оплатыцентрализованных поставок, перечисляются РОФОМС в СМО в составедифференцированного среднедушевого норматива. Затраты медицинскихучреждений Рязанской области, работающих в системе ОМС, нацентрализованные закупки товаров, работ и услуг возмещаются страховымимедицинскими организациями в составе тарифа на медицинские услуги всистеме ОМС. (Дополнен - Постановление Губернатора Рязанской областиот 30.11.2004 г. N 608-пг) 1.9. Финансирование целевых региональных программ, утвержденных вустановленном порядке, осуществляется РОФОМС путем перечислениясредств ОМС в медицинские учреждения в соответствии с договорами,заключенными медицинскими учреждениями с поставщиками - победителямиоткрытых конкурсных торгов . (Дополнен - Постановление ГубернатораРязанской области от 30.11.2004 г. N 608-пг) 2. Амбулаторно-поликлиническая помощь 2.1. Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи,оказываемой в медицинских учреждениях, производится за врачебноепосещение по врачебных специальностям. Оплата оказанной амбулаторно-поликлинической помощиосуществляется страховыми медицинскими организациями по счетам,представленным медицинскими учреждениями, в соответствии сутвержденными тарифами и в объеме муниципальных планов-заданий. В состав тарифов на амбулаторно-поликлиническую помощь, в томчисле стоматологическую медицинскую помощь, включаются расходымедицинских учреждений на выполнение территориальной программы ОМС, втом числе на заработную плату, начисления на оплату труда,приобретение медикаментов и перевязочных средств, мягкого инвентаря,медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла ихимпосуды, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальныхисследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своейлаборатории и диагностического оборудования). (В редакцииПостановления Губернатора Рязанской области от 31.12.2008 г. N 442-пг) 2.2. Финансирование СМО по амбулаторно-поликлинической помощиосуществляется РОФОМС по представленным СМО счетам (в составедифференцированных среднедушевых нормативов) в соответствии спорядком, утвержденным Правлением РОФОМС. СМО представляют счета в РОФОМС не позднее 12 числа месяца,следующего за отчетным . (В редакции Постановления ГубернатораРязанской области от 31.12.2008 г. N 442-пг) 2.3. РОФОМС производит оплату счетов СМО 2 раза в месяц: до 28числа текущего месяца (аванс) и до 15 числа следующего зафинансируемым месяца, (взаиморасчеты); авансирование каждой СМОпроизводится в размере не более 70,0 % от суммы счетов, представленныхмедицинскими учреждениями в СМО к оплате в предыдущем месяце. (Вредакции Постановления Губернатора Рязанской областиот 31.12.2008 г. N 442-пг) 2.4. Финансирование страховых медицинских организаций безпредставления счета в РОФОМС не производится. 2.5. Счета за оказанные медицинские услуги представляютсямедицинскими учреждениями к оплате в СМО в срок до 23 числа текущегомесяца (отдельно за работающее и неработающее население) запредшествующий финансированию месяц с приложением реестров по оплатемедицинских услуг (посещений пациентов); (В редакции ПостановленийГубернатора Рязанской области от 30.11.2004 г. N 608-пг) 2.6. Численность территориально прикрепленных застрахованныхграждан, указанная в счете, должна соответствоватьпротоколу-соглашению к договору между СМО и медицинскими учреждениямина финансируемый месяц. (Исключен - Постановление Губернатора Рязанской областиот 31.12.2008 г. N 442-пг) 2.7. Оплата счетов медицинских учреждений за оказаниеамбулаторно-поликлинической помощи производится СМО 2 раза в месяц: непозднее 30 числа текущего месяца (аванс) и не позднее 19 числа месяца,следующего за финансируемым (взаиморасчеты). (В редакции ПостановленияГубернатора Рязанской области от 22.09.2005 г. N 321-пг) 2.8. Оплата медицинских услуг в стоматологических поликлиникахпроизводится по условным единицам трудоемкости (УЕТ). Постоматологической помощи объемы оказанных медицинских услуг в УЕТпредставляются в СМО ежемесячно в виде реестров пролеченных больныхвместе со счетом. Сумма по счету должна соответствовать сумме,указанной в реестре, но не превышать месячной доли годовой суммыутвержденного в установленном порядке плана-задания (в УЕТ). 3. Стационарная медицинская помощь и медицинская помощь, оказываемая в дневных стационарах (стационарозамещающая) 3.1. Финансирование СМО на стационарную и стационарозамещающуюмедицинскую помощь застрахованному населению Рязанской областиосуществляется РОФОМС в составе среднедушевых дифференцированныхнормативов, утвержденных исполнительным директором РОФОМС. 3.2. Среднедушевые дифференцированные нормативы финансированиятерриториальной программы ОМС утверждаются не позднее 12 числа месяца,следующего за финансируемым, в соответствии с порядком, утвержденнымПравлением РОФОМС. (В редакции Постановления Губернатора Рязанскойобласти от 31.12.2008 г. N 442-пг) 3.3. Оплата СМО стационарной и стационарозамещающей медицинскойпомощи осуществляется в соответствии с действующей в системе ОМСРязанской области нормативно-правовой базой по утвержденным тарифам,по принципу "за пролеченного больного (за случай госпитализации)", взависимости от нозологической формы и стоимостной группы. В состав тарифов на стационарную медицинскую помощь включаютсярасходы медицинских учреждений на выполнение территориальной программыОМС, в том числе на заработную плату, начисления на оплату труда,приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания,мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов,стекла и химпосуды, расходы по оплате стоимости лабораторных иинструментальных исследований, производимых в других учреждениях (приотсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования). В состав тарифов на стационарозамещающую медицинскую помощь(дневные стационары всех типов) включаются расходы медицинскихучреждений на выполнение территориальной программы ОМС, в том числе назаработную плату, начисления на оплату труда, приобретениемедикаментов и перевязочных средств, мягкого инвентаря, медицинскогоинструментария, реактивов и химикатов, стекла и химпосуды, расходы пооплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований,производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории идиагностического оборудования) . (В редакции Постановления ГубернатораРязанской области от 31.12.2008 г. N 442-пг) 3.4. Оплата медицинской помощи, оказанной зас трахованным встационарах с круглосуточным наблюдением и дневных стационарах,осуществляется каждой СМО в соответствии с выставленными счетами иреестрами пролеченных больных, но не выше объемов планов-заданий,согласно заключенным договорам. 3.5. СМО выставляют счета в РОФОМС до 12 числа месяца, следующегоза финансируемым. (В редакции Постановления Губернатора Рязанскойобласти от 31.12.2008 г. N 442-пг) 3.6. РОФОМС производит оплату счетов СМО по стационарноймедицинской помощи 2 раза в месяц: до 4 числа (аванс) и до 20 числа(взаиморасчеты). 3.7. Средства сформированные в СМО резерва оплаты медицинскихуслуг и запасного резерва используются исключительно на оплатумедицинской помощи. 3.8. Счета за медицинскую помощь, оказанную в стационарах скруглосуточным наблюдением и дневных стационарах, представляютсямедицинскими учреждениями к оплате в СМО не позднее 3 числа месяца,следующего за финансируемым, с приложением реестров пролеченныхбольных (отдельно за работающее и неработающее население). (В редакцииПостановления Губернатора Рязанской области от 31.12.2008 г. N 442-пг) При индексации тарифов на медицинскую помощь в системе ОМСформирование реестров, счетов и оплата медицинской помощи больным,время пребывания которых в стационаре (дневном и круглосуточном)включает период до и после изменения тарифов, осуществляются позаконченному случаю лечения в зависимости от нозологии, по тарифамтого периода, на который приходится 50,0 % и более времени пребываниябольного в медицинском учреждении. При изменении структуры тарифов на стационарную помощь имедицинскую помощь, оказываемую дневными стационарами, сохраняетсяизложенный выше порядок формирования реестров, счетов и оплатымедицинской помощи. Формирование реестров, счетов и оплата медицинской помощи,оказанной больным, госпитализированным до включения медицинскогоучреждения в систему ОМС, осуществляется по количеству проведенныхдней госпитализации с момента включения стационара (дневного иликруглосуточного) в систему ОМС. (Дополнен - Постановление ГубернатораРязанской области от 08.10.2004 г. N 528-пг) 3.9. СМО производит авансирование медицинских учреждений до 30числа текущего месяца в размере не более 70,0% от суммы учетов,представленных к оплате медицинскими учреждениями в предыдущем месяце(в рамках муниципальных планов-заданий), с учетом объема средств,ранее перечисленных на эти цели РОФОМС, и производит окончательныевзаиморасчеты до 19 числа месяца, следующего за финансируемым. (Вредакции Постановления Губернатора Рязанской областиот 31.12.2008 г. N 442-пг) 3.10. После проведения взаиморасчетов с медицинскимиучреждениями, СМО представляет в РОФОМС до 30 числа месяца, следующегоза финансируемым, информацию о движении финансовых средств по каждомумедицинскому учреждению и остатках денежных средств на расчетном счетеСМО. (В редакции Постановления Губернатора Рязанской областиот 31.12.2008 г. N 442-пг) 3.11. Медицинские учреждения обязаны вести учет и анализпоступления и расходования средств ОМС, объемов медицинской помощи,оказанной застрахованным гражданам, и предоставлять в РОФОМС и СМОсведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.СМО ведут учет предъявленных медицинскими учреждениями счетов,финансовых средств обязательного медицинского страхования и производятоплату в рамках объемов планов-заданий, осуществляют контроль завыполнением объемов муниципальных заданий (заказов) и информируютмедицинские учреждения и РОФОМС в случае превышения плановых объемовмедпомощи. 3.12. Контроль за целевым использованием денежных средств системыобязательного медицинского страхования осуществляет РОФОМС. 3.13. (Исключен - Постановление Губернатора Рязанской областиот 31.12.2008 г. N 442-пг) 4. Оплата медицинских услуг по результатам экспертизы качества счетов, предъявляемых медицинскими учреждениями к оплате. 4.1. СМО и РОФОМС производят медико-экономическую экспертизусчетов, предъявляемых медицинскими учреждениями к оплате. Порезультатам проверки счетов РОФОМС или СМО направляет в адресмедицинского учреждения акт экспертного заключения. Далее оплатасчетов производится в установленные сроки с учетом результатовмедико-экономической экспертизы. 4.2. За нарушение договорных обязательств по обеспечению объема икачества медицинской помощи: не предоставление медицинской помощи;предоставление застрахованным гражданам медицинской помощиненадлежащего объема, качества или с нарушением установленных сроков;несвоевременное направление больного на последующий этап оказаниямедицинской помощи - оплата медицинской помощи страховыми медицинскимиорганизациями осуществляется в соответствии с Положением о контролекачества медицинской помощи в системе обязательного медицинскогострахования в Рязанской области. 4.3. Контроль за качеством, объемами и сроками предоставлениямедицинской помощи проводится врачами-экспертами РОФОМС и СМО. 5. Оплата медицинских услуг, оказанных медицинскими учреждениями Рязанской области гражданам, застрахованным по ОМС на территории иных субъектов Российской Федерации 5.1. Для оплаты медицинских услуг, оказанных гражданам,застрахованным по ОМС на территории иных субъектов РФ (далее -иногородние граждане), медицинские учреждения составляют ипредставляют в РОФОМС к одному счету отдельные реестры, в зависимостиот места жительства граждан, с применением тарифов и способов оплатымедицинской помощи, действующих на территории Рязанской области, всоответствии с утвержденным "Генеральным соглашением о тарифах намедицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования вРязанской области" и "Положением о способах оплаты медицинской помощив системе обязательного медицинского страхования Рязанской области".(В редакции Постановления Губернатора Рязанской областиот 22.09.2005 г. N 321-пг) 5.2. Оплату счетов, поступивших из других регионов РоссийскойФедерации за медицинские услуги, оказанные жителям Рязанской области врамках Базовой программы ОМС, осуществляет РОФОМС. 5.3. Оплата медицинских услуг, оказанных гражданам, выведенных изчисла застрахованных, действующей на территории Рязанской области СМО,но не сдавших страховые медицинские полисы ОМС, производится СМО,выдавшей данные полисы. 5.4. Реестры пролеченных больных, оформленные с нарушениями илисодержащие не полную информацию о пролеченном больном, к оплате непринимаются. 5.5. Сумма средств по счетам за медицинские услуги, оказанныежителям Рязанской области на территории иных субъектов РоссийскойФедерации, удерживается с СМО РОФОМС. 5.6. Оплата счетов, представленных медицинскими учреждениями сошибками на магнитных носителях, не производится в сроки, указанные взаключенных договорах. При устранении ошибок на магнитных носителяхоплата производится. 6. Порядок распределения плановых (в рамках муниципальных заданий) и оплаты сверхплановых объемов медицинской помощ и 6.1. Плановые объемы медицинской помощи, оказываемой населениюобласти, утвержденные Территориальной программой ОМС в рамкахмуниципальных образований (муниципальные задания), распределяютсямежду медицинским учреждениями этих муниципальных образованийисполнительной властью муниципального образования по согласованию суправлением здравоохранения (по подчиненности) и РОФОМС. Данноераспределение представляет собой план-задание по объемам, в т.ч.оплачиваемой в системе ОМС, медицинской помощи для конкретногомедицинского учреждения на текущий год. 6.2. С целью оптимизации деятельности СМО по оплате медицинскойпомощи в рамках муниципальных заданий (заказов), РОФОМС в начале годарекомендует плановые объемы медицинской помощи действующим натерритории области СМО в зависимости от численности застрахованногоими населения. В течение года перераспределение плановых объемовмедицинской помощи по конкретным медицинским учреждениям между СМОосуществляется по факту оказания медицинской помощи (по видаммедицинской помощи) по письменному обращению медицинских учреждений всоответствующие СМО. Копии указанных писем направляются в РОФОМС сцелью контроля за деятельностью медицинских учреждений и СМО в рамкахмуниципальных заданий (заказов). 6.3. При превышении объема плана-задания медицинским учреждениемпредставляется в СМО письмо-заявка с просьбой об оплате сверхплановыхобъемов медицинской помощи с обоснованием причин превышения. Сформированная на основании писем-заявок медицинских учрежденийобобщенная заявка с обоснованием размера суммы, необходимой навыравнивание финансовых условий по финансированию территориальнойпрограммы ОМС, представляется СМО в РОФОМС. Подача заявки, еерассмотрение действующей в РОФОМС комиссией, вынесение решения овыделении СМО средств нормированного страхового запаса (НСЗ) РОФОМСосуществляется в порядке, утвержденном Правлением РОФОМС . (В редакцииПостановления Губернатора Рязанской области от 31.12.2008 г. N 442-пг) 6.4. СМО должны ежемесячно контролировать представленныемедицинским учреждениями к оплате счета и оплату производить впределах планов-заданий. 6.5. Контроль за использованием предоставленных в СМО средств НСЗРОФОМС осуществляет контрольно-ревизионный отдел РОФОМС. (В редакцииПостановления Губернатора Рязанской области от 31.12.2008 г. N 442-пг)