Постановление Правительства Рязанской области от 16.07.2004 № 38
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Рязанской области
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВО РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ П О С Т А Н О В Л Е Н И Е от 16 июля 2004 г. N 38 Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Рязанской области (В редакции Постановлений Правительства Рязанской области от 04.10.2007 г. N 272; от 08.06.2011 г. N 148) В целях выполнения Закона Российской Федерации от 28.06.1991 г. N1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации",Программы государственных гарантий оказания гражданам РоссийскойФедерации бесплатной медицинской помощи для обеспечения населенияРязанской, области медицинской помощью на 2007 год, утвержденнойпостановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2006 г. N885, Правительство Рязанской области ПОСТАНОВЛЯЕТ: (В редакцииПостановления Правительства Рязанской области от 04.10.2007 г. N 272) 1. (Утратил силу - Постановление Правительства Рязанской областиот 08.06.2011 г. N 148) 2. Признать утратившим силу п.п.1.1. пункта 1 постановленияадминистрации Рязанской области от 30 июля 2003 г. N 156 "Обутверждении правил обязательного медицинского страхования населенияРязанской области и положений, регулирующих отношения в системеобязательного медицинского страхования Рязанской области". 3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить назаместителя Председателя Правительства Рязанской области Т.Н.Панфилову. (В редакции Постановления Правительства Рязанской областиот 04.10.2007 г. N 272) Губернатор Рязанской области Г.И. Шпак Приложение к постановлению Правительства Рязанской области от I6.07.04 N 38 Правила обязательного медицинского страхования населения Рязанской области I. Общие положения. 1.1. Правила обязательного медицинского страхования населенияРязанской области разработаны в соответствии с Законом РоссийскойФедерации от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации", на основе "Типовых правил обязательногомелипинского страхования граждан", утвержденных Федеральным фондомобязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г.№ 3856/30-3/и,"Дополнений и изменений в Типовые правила обязательного медицинскогострахования", утвержденных Федеральным фондом обязательногомедицинского страхования 24 ноября 2004 г. № 4107/40-и и другихнормативных правовых актов, регулирующих отношения в системеобязательного медицинского страхования граждан. (В редакцииПостановления Правительства Рязанской области от 29.12.2004 г. N 195) 1.2. Правила обязательного медицинского страхования гражданутверждаются постановлением Правительства Рязанской области. 1.3. Населению Рязанской области в соответствии сзаконодательством гарантируются предоставление медицинской илекарственной помощи и ее оплата через систему обязательногомедицинского страхования в объеме и на условиях действующей натерритории Рязанской области территориальной программы обязательногомедицинского страхования. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхованияпредоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь,включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимымилекарственными средствами в соответствии с Федеральным законом "Огосударственной социальной помощи" . (В редакции ПостановленияПравительства Рязанской области от 04.10.2007 г. N 272) Отдельные категории граждан в соответствии с Федеральным закономот 17.07.1999 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" имеютправо на дополнительную медицинскую помощь по Программе (далее-отдельные категории граждан), предусматривающую обеспечениенеобходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера)(далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторнойпомощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств (далее -Перечень ЛС). утверждаемым Министерством здравоохранения и социальногоразвития Российской Федерации. (В редакции Постановления ПравительстваРязанской области от 29.12.2004 г. N 195) 1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:гражданин, страхователь, страховая медицинская организация,медицинское учреждение. 1.5. Реализацию государственной политики в области обязательногомедицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальныйфонды обязательного медицинского страхования. II. Взаимоотношения Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Рязанский областной фонд обязательного медицинскогострахования (далее - РОФОМС) осуществляет свою деятельность всоответствии с законодательством Российской Федерации и "Положением отерриториальном фонде обязательного медицинского страхования",утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от24.02.93 г. N4543-1. 2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями длянеработающих граждан являются Правительство Рязанской области и органыместного самоуправления Рязанской области. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающегонаселения в РОФОМС уплачиваются Правительством Рязанской области засчет средств, предусматриваемых на эти цели в областном бюджете. 2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации,физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальныхпредпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица,заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие подоговорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые всоответствии с законодательством Российской Федерации начисляютсяналоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательногомедицинского страхования. (В редакции Постановления ПравительстваРязанской области от 04.10.2007 г. N 272) 2.4. РОФОМС осуществляет регистрацию страхователей пообязательному медицинскому страхованию. 2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимыхлекарственных средств страхование обеспечивает РОФОМС. (В редакцииПостановления Правительства Рязанской области от 29.12.2004 г. N 195)III. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением остраховых медицинских организациях, осуществляющих обязательноемедицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров- Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018, страховымимедицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинскоестрахование, могут выступать юридические лица, являющиесясамостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотреннымизаконодательством Российской Федерации формами собственности,обладающие необходимым для осуществления медицинского страхованияуставным капиталом и осуществляющие свою деятельность по обязательномумедицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии сзаконодательством Российской Федерации. (В редакции ПостановленияПравительства Рязанской области от 29.12.2004 г. N 195) Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельностьна основании лицензии, получаемой в порядке, установленномзаконодательством Российской Федерации, регулирующим отношения пообязательному медицинскому страхованию. 3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации при обязательном медицинском страховании осуществляются наосновании договора. Форма типового договора обязательного медицинского страхованиянеработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах повыполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений идополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". 3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения пообязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают смомента заключения гражданином трудового договора с работодателем,зарегистрированным в установленном порядке в качественалогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающимединый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой иуплачиваемой в РОФОМС в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации о налогах и сборах. 3.4. Максимальный объем обязательств страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному лицу в течение срока действия договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан и периода страхованияработающих граждан) не определяется. IV. Взаимоотношения Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. РОФОМС финансирует страховые медицинские организации наосновании договоров о финансировании обязательного медицинскогострахования. Финансирование обязательного медицинского страхованияосуществляется по дифференцированным подушевым (среднедушевым)нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определениясреднедушевых нормативов финансирования территориальной программыобязательного медицинского страхования населения Рязанской области,утверждаемым Правлением РОФОМС на основании Временного порядкафинансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования граждан, утвержденногоФедеральным фондом обязательного медицинского страхования от05.04.2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от06.04.2001 г. N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 г. N12-03-14. (В редакции Постановления Правительства Рязанской областиот 04.10.2007 г. N 272) РОФОМС доводит до сведения страховых медицинских организацийдифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня ихпересмотра и утверждения. 4.2. Договор о финансировании обязательного медицинскогострахования (далее договор) заключается на основе примерного договорао финансировании обязательного медицинского страхования (приложение кнастоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения РОФОМС и страховоймедицинской организации. РОФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организациив заключении договора при наличии у последней заключенных договоровобязательного медицинского страхования со страхователями договоров наоказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг),обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полномобъеме. 4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средствдля оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМСона обращается в РОФОМС за субвенциями в порядке, установленномРОФОМС. При установлении экспертами РОФОМС объективных причин недостаткафинансовых средств у страховой медицинской организации на оплатупредоставленной застрахованным медицинской помощи (неточностьопределения, дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемостьи др.) РОФОМС на основании соответствующего решения возмещаетстраховой медицинской организации недостающие средства в соответствиис Положением о предоставлении субвенций Рязанским областным фондомобязательного медицинского страхования страховым медицинскиморганизациям, осуществляющим свою деятельность по обязательномумедицинскому страхованию и Положением о распределении субвенций,получаемых от Федерального фонда обязательного медицинскогострахования, утвержденными Правлением РОФОМС. 4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределахпереданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинскоестрахование на соответствующей территории, отвечают перед РОФОМС засоблюдение Правил обязательного медицинского страхования населенияРязанской области и обязательств по условиям договоров всемисредствами полученными от РОФОМС, сформированными резервамипредусмотренными на цели обязательного медицинского страхования,другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинскогострахования, в том числе от инвестирования временно свободных средстврезервов, я представляют необходимую информацию РОФОМС. Формы статистической отчетности страховых медицинских организацийпо обязательному медицинскому страхованию разрабатываются вустановленном порядке. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательноемедицинское страхование граждан, представляют соответствующуюбухгалтерскую отчетность в Федеральный фонд обязательного медицинскогострахования и РОФОМС по установленным формам. 4.5. РОФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать ее. РОФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплатестрахователем взносов на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения и одновременно информирует Правительство ипрокуратуру Рязанской области о неисполнении действующегозаконодательства. В случае неуплаты страхователями взносов на обязательноемедицинское страхование, РОФОМС перечисляет страховой медицинскойорганизации средства обязательного медицинского страхования всоответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счетимеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срокастраховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь,оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств. За просрочку перечисления РОФОМС страховой медицинскойорганизации средств на обязательное медицинское страхование или занеполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленномпорядке дифференцированных нормативов) РОФОМС несет ответственностьперед страховой медицинской организацией в соответствии с договором. 4.6. Полученные от РОФОМС по дифференцированным подушевымнормативам средства обязательного медицинского страхования страховыемедицинские организации в соответствии с Положением о страховыхмедицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинскоестрахование, утвержденным постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации 11.10.93 N 1018, используют наоплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов наведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам,установленным РОФОМС с учетом рекомендаций ФОМС. (В редакцииПостановления Правительства Рязанской области от 04.10.2007 г. N 272) Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплатемедицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС" страховаямедицинская организация образует из полученных от РОФОМС средств, впорядке и на условиях, установленных РОФОМС, необходимые дляпредстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв,а также резерв финансирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию. (В редакции ПостановленияПравительства Рязанской области от 29.12.2004 г. N 195) 4.7. РОФОМС устанавливает для страховых медицинских организацийединые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовымсредствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинскогострахования. При этом сумма средств в запасном резерве не должнапревышать одномесячного, а в резерве финансирования, предупредительныхмероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинскойпомощи в объеме территориальной программы ОМС. 4.8. РОФОМС устанавливает порядок формирования и использованиястраховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовыесредства, формируемые страховой медицинской организацией для оплатыпредстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остатоксредств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущемпериоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены дляоплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг,оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условияхтерриториальной программы ОМС. 4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенныена финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховоймедицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплатумедицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. (Вредакции Постановления Правительства Рязанской областиот 29.12.2004 г. N 195) Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскомустрахованию. 4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий потерриториальной программе ОМС направляются средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятий поснижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,способствующих снижению затрат на осуществление территориальнойпрограммы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг иповышению эффективности использования финансовых средств медицинскимиучреждениями. (В редакции Постановления Правительства Рязанскойобласти от 29.12.2004 г. N 195) Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий устанавливаются РОФОМС по согласованиюсо страховыми медицинскими мероприятиями. 4.9. В случае прекращения, а том числе досрочного, договораРОФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10дней возвращает РОФОМС средства, предназначенные для оплатымедицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов:оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею вполном объеме обязательств перед лечебно-профилактическимиучреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг пообязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средстварезерва финансирования предупредительных мероприятий. Возврат средств резервов страховой медицинской организацией неосуществляется в случае пролонгирования, возобновления, либозаключения нового договора РОФОМС со страховой медицинскойорганизацией. 4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резервафинансирования предупредительных мероприятий по обязательномумедицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах иинвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. 4.11. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования согласнозаконодательству Российской Федерации. 4.12. РОФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональнымиспользованием средств обязательного медицинского страхованиястраховыми медицинскими организациями. 4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерациональногоиспользования средств обязательного медицинского страхования страховоймедицинской организацией, РОФОМС вправе расторгнуть договор содновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательноемедицинское страхование, с ходатайством о применении к нейсоответствующих санкций. 4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощиотдельным категориям граждан взаимоотношения между РОФОМС и страховоймедицинской организацией осуществляются на основании договорафинансирования лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан,согласно которому страховая медицинская организация осуществляетконтроль качества медицинской помощи. (В редакции ПостановленияПравительства Рязанской области от 04.10.2007 г. N 272) РОФОМС заключает со страховой медицинской организацией договорфинансирования лекарственного обеспечения отдельных категорий гражданпри наличии у последней заключенных договоров с фармацевтическимиорганизациями, обеспечивающими надлежащую полноту и надлежащеекачество предоставления необходимых лекарственных средств всоответствии с Перечнем ЛС. Указанные фармацевтические организации при предъявлении рецепта,офорленного в соответствии с установленными требованиями, осуществляютбесплатный отпуск отдельным категориям граждан необходимыхлекарственных средств в соответствии с Перечнем ЛС, в том числе черезаптечные учреждения. (Дополнен - Постановление Правительства Рязанскойобласти от 29.12.2004 г. N 195) 4.14.1. РОФОМС в пределах выделенных средств финансируетстраховую медицинскую организацию, осуществляющую организациюобеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя изчисленности лиц, имеющих право на получение государственной социальнойпомощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией,содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право нагосударственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).Необходимая информация о лицах, содержащихся в федеральном регистре.передается РОФОМС страховым медицинским организациям в соответствии стребованиями законодательства об информации, информатизации и защитеинформации. Страховые медицинские организации ведут раздельный бухгалтерскийучет финансовых средств по обеспечению отдельных категорий гражданнеобходимыми лекарственными средствами и средств по территориальнойпрограмме ОМС. (Дополнен - Постановление Правительства Рязанскойобласти от 29.12.2004 г. N 195) 4.14.2. Полученные от РОФОМС средства на организацию обеспечениянеобходимыми лекарственными средствами отдельных категорий гражданстраховая медицинская организация использует на оплату обеспечениянеобходимых лекарственных средств, на формирование запасного резерва,на оплату расходов на ведение дела по организации обеспечениянеобходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам. В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средствнаправляются средства, формируемые страховой медицинской организациейдля возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными наэти цели. Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средствна оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату необходимых лекарственных средств. (Дополнен - ПостановлениеПравительства Рязанской области от 29.12.2004 г. N 195) 4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договорафинансирования лекарственного обеспечения страховая медицинскаяорганизация в течение 10 дней возвращает РОФОМС средства, оставшиесяпосле полного выполнения ею обязательств перед поставщикомлекарственных средств. Возврат указанных средств не осуществляется в случаепролонгирования, возобновления либо заключения нового договора РОФОМСсо страховой медицинской организацией. В этом случае указанныесредства остаются у страховой медицинской организации в качествеавансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств,полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях . (В редакцииПостановления Правительства Рязанской области от 29.12.2004 г. N 195) V. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения любой формысобственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховоймедицинской организацией строятся на основании договора напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию. Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" договор содержит:наименование сторон; численность застрахованных; видылечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ ипорядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи ииспользования средств обязательного медицинского страхования;ответственность сторон и иные не противоречащие законодательствуусловия. В целях организации контроля за расходованием средств на оплатунеобходимых лекарственных средств страховая медицинская организацияпередает в медицинское учреждение: - содержащиеся в федеральном регистре сведения о гражданах,имеющих право на получение социальных услуг; - перечень лекарственных средств; - образец рецептурного бланка установленного образца; - требования к оформлению рецептурного бланка и иной медицинскойдокументац ии. (Дополнен - Постановление Правительства Рязанскойобласти от 29.12.2004 г. N 195) 5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказанияопределенных видов медицинской помощи, использует поступившие средствав соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинскихуслуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамкахгенерального соглашения о тарифах на медицинскую помощь в системеобязательного медицинского страхования Рязанской области. (В редакцииПостановления Правительства Рязанской области от 04.10.2007 г. N 272) 5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи,оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанныхотдельным категориям граждан, имеющим право на государственнуюсоциальную помощь по обеспечению лекарственными средствами всоответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют РОФОМСи страховым медицинским организациям необходимые сведения. (В редакцииПостановления Правительства Рязанской области от 04.10.2007 г. N 272) 5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией имедицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетовмедицинского учреждения. 5.6. При оказании гражданам, застрахованным на территории другогосубъекта Российской Федерации, медицинской помощи в объеметерриториальной программы ОМС, а также дополнительной медицинскойпомощи отдельным категориям граждан с обеспечением необходимымилекарственными средствами. взаиморасчеты между РОФОМС итерриториальными фондами ОМС других субъектов Российской Федерациипроизводятся в порядке, установленном Федеральным фондом обязательногомедицинского страхования. (В редакции Постановления ПравительстваРязанской области от 29.12.2004 г. N 195) 5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинскиеучреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемыхмедицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощизастрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждениемусловий договора страховая медицинская организация вправе частично илиполностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. 5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контролькачества медицинской помощи, предоставленной застрахованным потерриториальной программе ОМС, а также контроль качествадополнительной бесплатной медицинской помощи. предусматривающейобеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорийграждан при оказании амбулаторной медицинской помощи. (В редакцииПостановления Правительства Рязанской области от 29.12.2004 г. N 195) VI. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных 6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации", "Инструкциейпо ведению страхового медицинского полиса", утвержденнойпостановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 г. N41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхованияявляется документом, удостоверяющим заключение договора пообязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всейтерритории Российской Федерации, а также на территориях другихгосударств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения обобязательном медицинском страховании граждан. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования иинструкция по его ведению утверждаются Правительством РоссийскойФедерации. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинскойорганизацией в порядке, предусмотренном действующим законодательствомРоссийской Федерации. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. РОФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачизастрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисовобязательного медицинского страхования. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованныепредставляют страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования. При обращении в медицинское учреждение за необходимымилекарственными средствами отдельные категории граждан (в случаеотсутствия сведений о них в федеральном регистре) предъявляют длявыписки необходимых лекарственных средств справку из Государственногоучреждения - Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации поРязанской области, подтверждающую получение ими ежемесячных денежныхвыплат. (Дополнен - Постановление Правительства Рязанской областиот 29.12.2004 г. N 195) В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, не имеющим возможности предъявить страховоймедицинский полис, он указывает застраховавшую его страховуюмедицинскую организацию или обращается за подтверждением в РОФОМС,который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования иобеспечить застрахованного страховым полисом обязательногомедицинского страхования. 6.3. В соответствии с "Инструкцией по ведению страховогомедицинского полиса", утвержденной постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 23.01.92 г. N 41, застрахованные неработающиеграждане при изменении постоянного места жительства должны возвратитьполученный ими ранее страховой медицинский полис с последующимполучением другого полиса по новому месту жительства. При увольнении застрахованных работающих граждан администрацияорганизации обязана получить у них выданные страховые медицинскиеполисы. 6.4. Согласно пункту 5 "Инструкции по ведению страховогомедицинского полиса", пункту 20 "Типового договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан", утвержденногопостановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерацииот 11.10.93 г. N 1018, в случае утраты страхового медицинского полисаобязательного медицинского страхования по личному заявлениюзастрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскуюорганизацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса задополнительную плату. 6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "Омедицинском страхования граждан в Российской Федерации" гражданеРоссийской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю,страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в томчисле на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба. Приложение к "Правилам обязательного медицинского страхования населения Рязанской области" ПРИМЕРНЫЙ ДОГОВОР О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯг. Рязань "___"___________200 г. Рязанский областной Фонд обязательного медицинского страхования,в лице исполнительного директора _______________________, действующегона основании Положения, именуемый: в дальнейшем "Фонд" и СМО______________________________________________________________________ (наименование страховой организации)действующая на основании лицензии N ____ от ________________, выданной__________________________________ _____________________, в лице______________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.)действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем "Страховщик",в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхованиянаселения Рязанской области,утвержденными постановлением ПравительстваРязанской области, (далее - "Правилами"), заключили Договор онижеследующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированиюдеятельности Страховщика по рассчитанным Фондом дифференцированнымсреднедушевым нормативам для возмещения Страховщиком затрат наоказание медицинской помощи медицинскими учреждениями, с которымиСтраховщик заключил соответствующие договоры на предоставлениемедицинской помощи по согласованным объемам и видам (в рамкахутвержденных муниципальных заказов), в соответствии с финансовымпланом, а также по финансированию деятельности Страховщика пообеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорийграждан по регулируемым ценам. (В редакции Постановления ПравительстваРязанской области от 29.12.2004 г. N 195) В случае несвоевременного поступления финансовых средств на счетаФонда, Фонд не несет ответственности по обязательствам финансированиядеятельности страховщика в полном объеме. Страховщик принимает на себя обязательства исполнять полученныеденежные средства в соответствии с их целевым назначением и условияминастоящего договора. 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщикомдоговоров обязательного медицинского страхования граждан в рамкахтерриториальной программы ОМС и списков застрахованных гражданперечислять Страховщику денежные средства в соответствии сутвержденными дифференцированными среднедушевыми нормативами 2 раза вмесяц: авансирование до 4-го числа и взаиморасчеты до 20-го числатекущего месяца. (В редакции Постановления Правительства Рязанскойобласти от 29.12.2004 г. N 195) Средства перечисляются на застрахованных работающих граждан, отстрахователей которых получены платежи за предыдущий квартал, а назастрахованных неработающих граждан, от страхователей которых полученывзносы за предыдущий месяц. При несвоевременном или неполном внесении каким-либострахователем страховых взносов, Фонд извещает об этом Страховщика вписьменной форме и перечисляет Страховщику в этом случае средства всоответствии с дифференцированными среднедушевыми нормативами за счетсобственных резервов (при их наличии) в течение 2 месяцев. Поистечении этого срока Страховщик оплачивает медицинские услугизастрахованным гражданам по обязательному медицинскому страхованию вполном объеме за счет собственных средств по обязательномумедицинскому страхованию. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнутьдоговор страхования со страхователем, не уплатившим страховые взносы. В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд вбесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскуюпомощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем,вплоть до заключения им нового договора страхования. Авансовый платеж Фонда. Страховщику составляет до 50% от суммыпредъявленных ЛПУ к оплате счетов за предыдущий месяц. Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства наорганизацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходяиз численности лиц, имеющих право на получение государственнойсоциальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии синформацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право наполучение государственной социальной помощи (далее федеральныйрегистр). (Дополнен - Постановление Правительства Рязанской областиот 29.12.2004 г. N 195) 3. Фонд не реже 1 раза в квартал пересматриваетдифференцированные среднедушевые нормативы финансированияобязательного медицинского страхования в рамках территориальнойпрограммы ОМС и не позднее 16 дней с начала текущего месяца, доводитих до сведения Страховщика; (В редакции Постановления ПравительстваРязанской области от 29.12.2004 г. N 195) ежемесячно формирует и передает Страховщику, после входногоконтроля и анализа, базу данных застрахованных граждан на основаниипредставленных списков (на МГД) не позднее 5 дней с даты ихпредставления в Фонд всеми Страховщиками- участниками системы ОМСобласти. Фонд устанавливает объем и формат (интерфейсы и протоколы) обменаинформацией о застрахованных, а также тип и вид магнитного носителя, всоответствии с рекомендациями Федерального фонда ОМС поинформационному обмену территориального уровня. 4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинскойпомощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд можетпредоставлять ему субвенцию в течении 10 дней после получения отСтраховщика обоснования потребности в дополнительных средствахсогласно утвержденным Правлением Рязанского областного фонда ОМС от30.03.2001 г. "Положению о предоставлении субвенции Рязанскимобластным фондом обязательного медицинского страхования страховыммедицинским организациям, осуществляющим свою деятельность пообязательному медицинскому страхованию" и "Положению о распределениисубвенций, получаемых от Федерального фонда обязательного медицинскогострахования". При установлении экспертами Фонда объективных причин длянедостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинскойпомощи застрахованным гражданам (неточность дифференцированныхнормативов и т.д.) Фонд покрывает Страховщику недостаток средств приотсутствии у последнего финансовых средств в страховых резервах. Объемфинансовых средств, выделяемых в качестве субвенции, определяетсяисполнительной дирекцией фонда. Фонд ежемесячно перечисляет Страховщику сведения о лицах, имеющихправо на получение необходимых лекарственных средств, содержащиеся вфедеральном регистре с соблюдением требований законодательства обинформации, информатизации и защите информации. (Дополнен -Постановление Правительства Рязанской области от 29.12.2004 г. N 195) 5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги идополнения (или изменения) к ним, входящие в Территориальную программуобязательного медицинского страхования, иди коэффициенты индексациитарифов не позднее 10 дней после их утверждения. 6. Фонд предоставляет Страховщику необходимую информацию исведения, связанные с обеспечением обязательного медицинскогострахования на территории, где действует Страховщик, в течение десятидней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал. (В редакцииПостановления Правительства Рязанской области от 04.10.2007 г. N 272) 7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам невыше себестоимости всю необходимую для осуществления обязательногомедицинского страхования документацию в нужном количестве экземпляровв течение 10 дней с момента официального обращения. 8. Фонд предоставляет (по официальному обращению) Страховщику 1раз в полугодие информацию о финансовом положении Фонда (поступлении ирасходовании денежных средств ОМС (форма ТФ) на магнитных носителяхСтраховщика и в ассоциацию страховых медицинских организаций набумажном носителе в течение 35 дней с момента окончания отчетногопериода. 9. Фонд осуществляет контроль проведения обязательногомедицинского страхования, защиты прав застрахованных, экспертизыкачества медицинской помощи и рационального (целевого) использованиясредств обязательного медицинского страхования Страховщиком. Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскуюпомощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственнымисредствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий гражданна основе Перечня ЛС. Страховщик не оплачивает: - отпуск лекарственных средств лицам, не включенным в федеральныйрегистр лиц, имеющих право на получение государственной социальнойпомощи, не представившим справку, предусмотренную пунктом 6.2настоящих Правил; - отпуск лекарственных средств, не входящих в Перечень ЛС, заисключением случаев, когда лекарственное средство, не входящее вПеречень ЛС, отпускается по решению врачебной комиссии; - отпуск лекарственных средств по рецептам, оформленным снарушением установленного порядка; - отпуск лекарственных средств по рецептам с истекшим срокомдействия или имеющими дату выписки, которая предшествует дате началадействия настоящего договора, или имеющими дату выписки, котораяпредшествует дате включения застрахованного лица в списокзастрахованных, представленный Страховщиком; - отпуск лекарственных средств по рецептам, не соответствующимустановленному образц у. (Дополнен - Постановление ПравительстваРязанской области от 29.12.2004 г. N 195) 10. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхованиеграждан с соблюдением действующего законодательства, Правилобязательного медицинского страхования населения Рязанской области идругих, утвержденных в установленном порядке, нормативных документов. 11. Страховщик оплачивает по согласованным в установленномпорядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальнойпрограммой обязательного медицинского страхования. 12. Страховщик осуществляет в медицинских учреждениях,заключивших с ним договоры на предоставление лечебно-профилактическойпомощи (медицинских услуг) по ОМС, контроль объема и качествамедицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам, в соответствиисо стандартами медицинской помощи и утверждаемым в установленномпорядке Перечнем лекарственных средств. Контроль объема и качества медицинских услуг осуществляется, втом числе по инициативе Фонда, штатными врачами-экспертами Страховщикаили внештатными врачами-экспертами, включенными в соответствующийобластной регистр, в соответствии с Положением о контроле качествамедицинской помощи в системе обязательного медицинского страхованияобласти, утвержденным руководителем исполнительного органагосударственной власти Рязанской области, осуществляющегогосударственное регулирование в сфере здравоохранения области, иисполнительным директором Фонда . (В редакции ПостановленияПравительства Рязанской области от 04.10.2007 г. N 272) 13. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовыхсредств на основании утвержденных Фондом единых нормативов: - средства на оплату медицинской помощи; - запасной резерв на финансирование территориальной программыобязательного медицинского страхования в размере не более 2% средств,полученных на оплату медицинских услуг застрахованным гражданам. Суммасредств в запасном резерве составляет не более 30-дневной потребностилечебно-профилактических учреждений в финансовых средствах. Средствазапасного резерва используются только на оплату медицинских услуг; резерв финансирования предупредительных мероприятий потерриториальной программе обязательного медицинского страхования вразмере_______% полученных средств, но не более______дневного запаса; - средства на ведение дела в размере 2% полученных средств; - фонд оплаты труда в размере"___% от средств на ведение дела. (Вредакции Постановления Правительства Рязанской областиот 29.12.2004 г. N 195) 14. Страховщик обеспе чивает возможность экспертам Фондаосуществлять проверку исполнения данного договора и предоставляет всюзатребованную документацию по проведению обязательного медицинскогострахования, в том числе по проведению контроля качества медицинскойпомощи. Проверки проводятся на основании Приказа исполнительногодиректора. Осуществляются в соответствии с планом работы, утвержденнымруководителем Фонда, либо во внеплановом порядке на основанииинформации о нарушении в использовании средств обязательногомедицинского страхования, либо по результатам анализа данныхотчетности, а также по иным основаниям. Плановые проверки проводятсяне реже 1 раза в год. (В редакции Постановления ПравительстваРязанской области от 04.10.2007 г. N 272) Страховщик извещается о дате проведения плановой проверки за 10дней до начала проверки, а при проведении внеплановой проверки - за 3дня. В состав комиссии по проверке, помимо сотрудников Фонда, могутпривлекаться представители Федерального Фонда обязательногомедицинского страхования, территориальных контрольно-ревизионных иналоговых органов Министерства финансов Российской Федерации, другихзаинтересованных организаций по предложению как проверяющей, так ипроверяемой сторон. По окончании проверки составляется акт, который подписываетсясторонами. При несогласии с результатами проверки Страховщик в7-дневный срок составляет протокол разногласий. 15. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учетмедицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств.Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах,об использовании средств на дополнительную бесплатную медицинскуюпомощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственнымисредствами отдельных категорий граждан, по утвержденным вустановленном порядке отчетным формам, а также сведения обиспользовании средств обязательного медицинского страхования (объем истоимость оплаченных медицинских услуг и размер штрафных санкций,предъявленных и взысканных с медицинского учреждения) по утвержденнымформам: №№10. 8 в срок до 15 числа следующего за отчетным периодоммесяца; по формам 1, 2-а. 4-а, 1-КР ежеквартально до 1 числаследующего за отчетным периодом месяца; (В редакции ПостановленияПравительства Рязанской области от 29.12.2004 г. N 195) отчет по форме N 3-С до 15 мая после отчетного года; отчет о финансировании ЛПУ за месяц до последнего дня текущегомесяца; данные о расходах на ведение дела, формировании и расходованиирезервов в срок до 15 числа следующего за отчетным периодом месяца; данные о количестве экспертиз качества медицинской помощи в ЛПУ,претензий по качеству оказания медицинской помощи с применениемудержаний не позднее 15 числа следующего за отчетным периодом(квартал, полугодие, год) месяца в соответствии с "Положением оконтроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области"; данные о защите прав застрахованных по форме N ПГ за полугодие до20 июля, за год до 1 февраля следующего года; данные экспертизы качества медицинской помощи по форме отчетностиN АТ. за 1 квартал - до 1 мая отчетного года, за полугодие - до 1 августа отчетного года, за 3 квартал - до 1 ноября отчетного года, за год - до 1 февраля года, следующего за отчетным; сведения о действующих, заключенных и расторгнутых договорахобязательного медицинского страхования граждан в установленном форматена МГД в срок до 23 числа текущего месяца, следующего за отчетнымпериодом; сведения по застрахованным контингентам в полном объеме и вустановленном формате на МГД в срок, до 23 числа каждого месяца дляопределения объемов финансирования; отчет о фактических объемах медицинской помощи в разрезе профилейоказания медицинской помощи ежемесячно в электронном виде; отчет о фактических объемах медицинской помощи в разрезе видовмедицинской помощи ежемесячно . (В редакции Постановления ПравительстваРязанской области от 04.10.2007 г. N 272) Страховщик отвечает за достоверность представляемой в Фондинформации. 16. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочного прекращениядоговоров обязательного медицинского страхования, а также о договорах,действие которых прекращено, в трехнедельный срок. 17. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках приоказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамкахобязательного медицинского страхования и координировать их устранение. 18. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретномузастрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 19. Окончательный расчет по закончившемуся договору производитсяне позднее 2 недель после истечения срока его действия. 2.ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 20. За каждый день просрочки предоставления Страховщикуфинансовых средств, в соответствии с пунктами 2, 4 настоящегодоговора, Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размереодной трехсотой действующей в это время ставки рефинансированияЦентрального банка Российской Федерации от суммы невыплаченныхсредств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммысредств. (В редакции Постановления Правительства Рязанской областиот 04.10.2007 г. N 272) 21. За несвоевременное предоставление Страховщику информации идокументов, предусмотренных условиями настоящего договора (п. п.5,6,8), Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в суммеодного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки покаждому документу. (В редакции Постановления Правительства Рязанскойобласти от 04.10.2007 г. N 272) 22. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщикомтребований принятых в субъекте Российской Федерации правилобязательного медицинского страхования граждан, порядка контролякачества оказания медицинской помощи и использования страховых средстви порядка оплаты медицинских услуг в системе обязательногомедицинского страхования Фонд взыскивает со Страховщика в размере_________________________. (В редакции Постановления ПравительстваРязанской области от 04.10.2007 г. N 272) 23. При установлении экспертами Фонда необоснованности получениясубвенции или ее использования не по назначению Страховщик возвращаетФонду сумму субвенции и уплачивает Фонду штраф в размере суммынеобоснованно полученной субвенции. 24. В случае превышения установленных п.13 настоящего договоранормативов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию(кроме превышения за счет собственных средств) Страховщик возмещаетперерасходованные финансовые средства и уплачивает Фонду штраф вразмере суммы средств, израсходованной сверх установленнойнормативами. 25. За несвоевременное предоставление Фонду информации,предусмотренной пунктом 15 настоящего договора, Страховщик уплачиваетФонду штраф в размере одного минимального размера оплаты труда закаждый день просрочки представления соответствующего документа. Занедостоверность представленной Фонду информации, предусмотренной п.15настоящего договора, повлекшей за собой перерасход финансовых средствФонда, искажение отчетной информации в Федеральный фонд ОМС Страховщиквозмещает перерасходованные финансовые средства и уплачивает Фондуштраф в сумме 10-ти кратного минимального размера оплаты труда. 26. При выявлении фактов нецелевого использования средств ОМССтраховщик возмещает сумму нецелевого использования и уплачивает Фондуштраф в размере 100% суммы средств, использованных не по целевомуназначению. 27. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованновыплаченные суммы и использованные не по целевому назначению средстваобязательного медицинского страхования по предписанию Фонда за счетсобственных средств, в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации. 3. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА. ОСНОВАНИЯ И ПОРЯДОК ПРЕКРАЩЕНИЯ ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 28. Настоящий договор вступает в силу с ________________ 200_ г.и действует до 31 декабря 200_ г. при условии утверждения к этой датетерриториальной программы ОМС населения Рязанской области на следующийгод. В противном случае договор действует до даты утверждениятерриториальной программы ОМС на следующий год. 29. Действие договора прекращается в случаях: истечения срокадоговора; ликвидации одной из сторон; принятия судом решения опризнании договора недействительным. 30. Срок действия договора может быть продлён по соглашениюсторон . 31. Договор может быть расторгнут досрочно:по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме;по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящегодоговора;по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящегодоговора;в иных случаях, предусмотренных законодательством РФ. При досрочном прекращении договора Сторона, выступающаяинициатором, извещает противоположную Сторону в письменном виде неменее, чем за один месяц до предполагаемого срока, прекращениядоговора. 4. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 32. В соответствия с "Временным порядком финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования граждан", утвержденному Федеральным фондомобязательного медицинского страхования от 05.04.2001 г. N 1518/21-1, вслучае выявления нарушений расходования средств обязательногомедицинского страхования на медицинские услуги или ведение дел,возникших по вине страховщика, Фонд имеет право приостановить егофинансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы,выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временномприостановлении действия лицензии. 33. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросовпутем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры понастоящему договору рассматриваются в суде, в порядке, установленномзаконодательством Российской Федерации. 34. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой- у Страховщика. 5. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОНСТРАХОВЩИК:_________________________________________________________________________________________________________________________________ФОНД: г. Рязань, ул. 6-я Линия, д.6.______________________________________________________________________ 6. ПОДПИСИ СТОРОНСТРАХОВЩИК: ФОНД:______________________________ ______________________М.П. М.П."___"__________ 200 г. "___"__________ 200 г. (В редакции Постановления Правительства Рязанской областиот 14.09.2010 г. N 224)