Приложение к Приказу от 11.02.2013 г № 149 Информация
АКТ
расследования аварийной ситуации
Дата __________________ 20__ г. ЛПО __________________
Мной ______________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
в присутствии _____________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
проведено расследование по поводу аварийной ситуации у контактировавшего
лица ______________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, дата, время, отделение, ЛПО)
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., дата, N, результат анализа ВИЧ-инф. пациента,
от кого произошла авария
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., дата, N, результат обследования экспресс-методом на ВИЧ, геп. В и С
потенциального источника заражения и контактировавшее с ним лицо
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Время регистрации в журнале аварийных ситуаций ____________________________
Дата, время направления материала (кровь, сыворотка) для стандартного
тестирования на ВИЧ в ИФА _________________________________________________
Дата, время, обстоятельства и характер нанесения травмы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенные мероприятия (нужное обвести):
Снять перчатки - 1, мытье рук с мылом под проточной водой - 2, обработка
руки 70% спиртом - 3, обработка ранки 5% спиртовым р-ром йода - 4,
обработка кожных покровов 70% спиртом - 5, мытье водой с мылом и повторная
обработка 70% спиртом - 6, промывание ротовой полости водой и полоскание
70% спиртом - 7, промывание водой слизистой оболочки носа и глаза - 8,
погружение в дез. раствор - 9, погружение в бикс (бак) для автоклавирования
- 10.
Сведения о вакцинации против гепатита В: V-1 ____, V-2 ____, V-3 ____.
Дата, время назначения проф. лечения (препараты, схема);
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи ___________________________________________________________________
Дата, время получения акта специалистом Ц СПИД и ИЗ
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)