Приложение к Сообщению от 26.01.2013 г № 156/1173-6
Форма письменного согласия
гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой
избирательной комиссии с правом решающего голоса,
зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку
его персональных данных
В _____________________________________________________________________
(наименование ТИК)
от гражданина Российской Федерации _______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного _____________________________________________________________
(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в
резерв составов участковых комиссий.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом
участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного
участка N ________.
______________________ ____________________.
(подпись) (дата)
Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов
участковых комиссий избирательного участка <1> N _________ территориальной
избирательной комиссии ____________________________________________________
______________________ ____________________.
(подпись) (дата)
--------------------------------
<1> В случае формирования резерва составов участковых комиссий для
каждой участковой комиссии.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации законодательства в
области избирательного права и процесса в части осуществления
избирательными комиссиями субъектов Российской Федерации, территориальными
избирательными комиссиями своих полномочий при внесении предложения о
назначении меня членом участковой избирательной комиссии, зачислении в
резерв составов участковых комиссий даю согласие Избирательной комиссии
Рязанской области и _______________________________________________________
(наименование ТИК)
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
______________________ _____________________
(подпись) (дата)
С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных
прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона
Рязанской области "О сроках формирования и сроках приема предложений по
составу участковых избирательных комиссий в Рязанской области и внесении
изменений в отдельные законодательные акты Рязанской области",
регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом
1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения "___" "_________" 19__ г. Место рождения ________________
__________________________________________________________________________,
имею гражданство Российской Федерации, вид документа _____________________,
___________________________________________________________________________
(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт
гражданина)
место работы _____________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии -
__________________________________________________________________________,
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим,
указываются)
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
__________________________________________________________________________,
образование _______________________________________________________________
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии
с документом,
__________________________________________________________________________,
подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства ____________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________________,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон ___________________________________________________________________
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
______________________ _____________________
(подпись) (дата)
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
______________________ _____________________
(подпись) (дата)