Приложение к Решению от 21.01.2013 г № 1


                              _____________________________________________
                               (наименование должности, инициалы и фамилия
                              руководителя органа местного самоуправления)
                              от __________________________________________
                                        (фамилия, имя и отчество заявителя)
                              (должность заявителя) _______________________
                              Домашний адрес ______________________________
                              _____________________________________________
                              телефон _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ.
    В  связи  с увольнением с должности муниципальной службы (увольнением с
муниципальной  должности)  прошу  установить  мне  пенсию  за выслугу лет в
соответствии  с Положением "О пенсии за выслугу лет", утвержденным Решением
Совета  депутатов  от ______________ N ________ Трудовую пенсию по старости
(по  инвалидности)  получаю  в ГУ - Управление Пенсионного фонда Российской
Федерации по Сасовскому району.
"___" ____________20__ г.
_________________________
   (подпись заявителя)
Заявление принято "___" ______________ 20__ г.
Место для печати органа местного самоуправления
_______________________________________________
 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность
 работника, уполномоченного принять заявление)