Приложение к Постановлению от 26.12.2012 г № 52
В __________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
____________________________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого
помещения от _________
___________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо
собственник жилого помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более
лиц, в случае, если ни один
___________________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
___________________________________________________________________________
представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения:
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),
подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения:
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить
___________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное
указать)
жилого помещения, занимаемого на основании
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма,
___________________________________________________________________________
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"___________ 20__
г. по "__"___________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по _______
часов в дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "__"___________ 20__ г. N __.
| NN пп |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
подлинник или нотариально заверенная копия)
на ____ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на ____ листах;
___________________________________________________________________________
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на ____ листах;
___________________________________________________________________________
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ____ листах;
___________________________________________________________________________
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на __ листах (при необходимости);
___________________________________________________________________________
6) иные документы:
___________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"__"__________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи Заявителя)
"__"__________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи Заявителя)
"__"__________ 20__ г. __________________ ________________________________
(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи Заявителя)
"__"__________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи Заявителя)
--------------------------------
При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
___________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__"__________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении документов "__"__________ 20__ г. N __
Расписку получил "__"__________ 20__ г.
_________________________
(подпись Заявителя)
_______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)
______________
(подпись)