Приложение к Закону от 28.12.2012 г № 530-V Лист
Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву губернатора рязанской области _________________________________________________________
| Номер и дата регистрационного
свидетельства, выданного инициативной
группе по отзыву Губернатора Рязанской
области |
Дата окончания срока сбора
подписей в поддержку инициативы
голосования по отзыву Губернатора
Рязанской области |
|
|
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения
голосования по отзыву
___________________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество Губернатора Рязанской
области)
| NN
пп |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте
18 лет дополнительно
число и месяц
рождения) |
Адрес
места
жительства |
Серия и номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт гражданина |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия и номер
паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием даты его выдачи,
наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы ______________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Рязанской
области N _________________________________________________________________