Приложение к Постановлению от 19.12.2012 г № 36 Заявление
______________________ ______________________ заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам местного значения в границах желанновского сельского поселения
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: ________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза: _________________
Маршрут движения:
________________________________________________________
(начальный и конечные пункты с указанием улицы в городе)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Вид перевозки:
__________________________________________
(международная, межрегиональная, местная)
Вид необходимого разрешения:
1 Разовое на одну поездку на срок с _____________ по ____________
2 На срок с __________ по ____________ на количество поездок ____
Характеристика груза: наименование 3 ____________________________
габариты 4 __________________ вес 5 _____________________________
Количество поездов: _____________________________________________
ПАРАМЕТРЫ АВТОПОЕЗДА:
Марка(и) тягача(ей) 6_____________________ 7_____________________
Марка(и) прицепа(ов) 8_____________________ 9____________________
10 Расстояние между осями 1___ 2___ 3___ 4___ 5___ 6___ 7___ 8___
нагрузки на оси (т) 11___________________________________________
количество осей __________ полная масса 12___________ в том числе
тягача 13 порожнего прицепа 14________________________
габариты автопоезда: длина 15 ширина 16 высота 17_________
радиус поворота с грузом: _______________________________________
Вид сопровождения: ________________________________________ (марка автомобиля, модель, номерной знак)
Предполагаемая скорость движения автопоезда: ____________________
Перевозчик груза, подавший заявление
___________________ ___________________ ___________________________
(должность) (подпись) (фамилия)
М.П.