Приложение к Постановлению от 18.12.2012 г № 1063
Руководителю __________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
от гр. _______________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающего по адресу: _______________________
N телефона ____________________________________
заявление.
В связи с _____________________________________________________________
(указать причину нуждаемости в жилом помещении)
прошу принять меня на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма:
1._____________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________
О себе сообщаю следующее:
Я __________________________________________ с семьей из _______человек
(фамилия, имя, отчество)
занимаю ______х-комнатную квартиру на ________этаже ______этажного жилого
дома по адресу: ____________________________________________________, общей
площадью ___________кв. м
Квартира относится к __________________________________________________
___________________________________________________________________________
жилищному фонду.
Сведения о членах семьи, проживающих со мной:
| Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя, членов семьи |
Год рождения |
Родственные отношения |
Место работы, должность |
Номер контактного телефона: служебный
__________
домашний ___________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я и проживающие со мной члены семьи имеем на праве собственности жилое
помещение (долю), а именно:
1. _______________________ ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей площади жилого
помещения)
2. _______________________ ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей площади жилого
помещения)
3. _______________________ ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей площади жилого
помещения)
4. _______________________ ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей площади жилого
помещения)
Я и проживающие со мной члены семьи имеем право на внеочередное
получение жилых помещений, а именно:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Действий и гражданско-правовых сделок, приведших к уменьшению размера
занимаемых жилых помещений или к их отчуждению, за последние 5 лет я и
проживающие со мной члены семьи не производили/производили
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я и проживающие со мной члены семьи даем согласие на проверку
указанных в заявлении и документах сведений.
Я предупрежден, что в случае принятия на учет обязан, при изменении
указанных в заявлении и документах сведений, представить документы,
подтверждающие произошедшие изменения, в орган, осуществляющий принятие на
учет.
Я предупрежден, что в случае выявления в представленных документах
сведений, не соответствующих действительности и послуживших основанием
принятия на учет, буду снят с учета в установленном порядке.
"_______" _________________________ 20 ____ г. __________________________
"_______" _________________________ 20 ____ г. __________________________
"_______" _________________________ 20 ____ г. __________________________
"_______" _________________________ 20 ____ г. __________________________
(дата, подписи заявителя и всех совершеннолетних членов семьи) (Ф.И.О.)
_____________________ "______"__________________ 20____ г.
(подпись заявителя) (дата)
__________________________________ ________________ _______________________
(должность ответственного лица, (подпись) (Ф.И.О.)
принявшего документ)