Приложение к Постановлению от 17.12.2012 г № 1048
Главе администрации муниципального образования - городской округ город Скопин __________________________________________ (Ф.И.О.) от _______________________________________ (Ф.И.О.) __________________________________________ (регистрация) __________________________________________ (данные паспорта) ЗАЯВЛЕНИЕ ГРАЖДАНИНА, ВЫРАЗИВШЕГО ЖЕЛАНИЕ СТАТЬ ОПЕКУНОМ (ПОПЕЧИТЕЛЕМ) СОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ГРАЖДАН, ПРИЗНАННЫХ СУДОМ НЕДЕЕСПОСОБНЫМИ, ИЛИ НЕ ПОЛНОСТЬЮ ДЕЕСПОСОБНЫХ ГРАЖДАН Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) <*> _____________________ └─┘ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения) ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) <*> на возмездной основе └─┘ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <*>. --------------------------------<*> Ненужное зачеркнуть.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. _________________ (подпись, дата) Заявление _____________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) принято ___________________________________________________________________ (должность и Ф.И.О. должностного лица) ___________________________________________________________________________ и зарегистрировано ___________________________ за N ______________________. (дата регистрации) (регистрационный номер) Срок выдачи разрешения _______________________________________________. (максимальный срок выдачи разрешения) ___________________ (подпись должностного лица)