Приложение к Постановлению от 14.12.2012 г № 186
Главе администрации
Шацкого городского поселения
____________________________
____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ ДЛЯ ПЕРЕВОЗКИ КРУПНОГАБАРИТНОГО И
(ИЛИ) ТЯЖЕЛОВЕСНОГО ГРУЗА ПО ДОРОГАМ МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ В
ГРАНИЦАХ ШАЦКОГО ГОРОДСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ
Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза: __________
___________________________________________________________________________
Маршрут движения __________________________________________________________
(указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)
Вид необходимого разрешения:
разовое на ______ перевозок по маршруту с ___________ по ____________
на срок ________ с __________ по __________ без ограничения числа перевозок
Категория груза ________________________________
Характеристика груза ___________________________
(наименование, габариты, масса)
Параметры автопоезда: _____________________________________________________
состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)
расстояние между осями 1__2__3__4__5__6__7__8__9__ и т.д., м
нагрузка на оси _______________ т
полная масса _______________ м
габариты: длина _______ м, ширина _______ м, высота _______ м
радиус поворота с грузом _______ м
Предполагаемая скорость движения автопоезда _______ км/ч
Вид сопровождения
Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).
Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства,
количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение
нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного
распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена
к заявке отдельно).
Должность и фамилия перевозчика ____________ груза, подавшего заявку
М.П.
Дата подачи заявки __________________