Приложение к Административный регламент от 11.12.2012 г № 37
Главе администрации сельского поселения
для физических лиц
и индивидуальных предпринимателей
от ____________________________________
(Ф.И.О.)
паспорт _______________________________
(серия, N, кем, когда выдан)
проживающего(ей) по адресу: ___________
_______________________________________
контактный телефон ____________________
для юридических лиц
от ____________________________________
(наименование, адрес, ОГРН,
контактный телефон)
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСЛОВНО РАЗРЕШЕННЫЙ ВИД ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА ИЛИ ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
Прошу выдать разрешение на условно разрешенный вид использования:
наименование объекта ______________________________________________________
земельный участок, объект капитального строительства, расположенный по
адресу: __________________________________________________________________,
кадастровый номер земельного участка (при наличии) _______________________,
расположенного ___________________________________________________________,
указать индекс зоны
для ______________________________________________________________________,
указать испрашиваемый вид разрешенного использования
Об обязанности понести расходы, связанные с организацией и проведением
публичных слушаний по вопросам предоставления разрешения, проинформирован.
Приложение: перечень прилагаемых документов.
"____" _________________ 20___ г. _______________/_________________________
М.П. (подпись) (Ф.И.О.)