Приложение к Административный регламент от 10.12.2012 г № 697 Заявление
Заявление об оформлении акта приемочной комиссии о готовности жилого помещения к эксплуатации после выполнения работ по переустройству и (или) перепланировке
Персональные данные Заявителя (представителя):
| Фамилия, имя, отчество |
|
| Реквизиты документа, удостоверяющего личность
(серия, номер, кем и когда выдан) |
|
| Адрес места жительства |
|
| Номер телефона |
|
| Реквизиты доверенности представителя |
|
Данные юридического лица:
| Наименование |
|
| ИНН |
|
| Организационно-правовая форма |
|
| Адрес места нахождения |
|
| Номер телефона |
|
| Реквизиты доверенности представителя |
|
| Фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица |
|
| Реквизиты прилагаемого к заявлению документа,
удостоверяющего правомочия представлять
интересы юридического лица |
|
Прошу оформить акт приемочной комиссии о готовности жилого помещения
по адресу: ________________________________________________________________
к эксплуатации после выполнения работ по переустройству и (или)
перепланировке (ненужное зачеркнуть).
┌──┐ | | ,перепланировкавыполнено(а)(нужноеуказать): |
на основании решения о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения от "___" _________ 20__ г.
N ____________; | |
без решения о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения в многоквартирном доме. | |
_________________________
(подпись Заявителя)
_________________________
(дата)