Приложение к Постановлению от 26.11.2012 г № 52 Административный регламент
Главе муниципального образования
Журавинское сельское поселение
________________________________
от _____________________________
(наименование заявителя)
адрес __________________________
________________________________
тел.____________________________
Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги
Заявка на получение ордера на производство земляных работ N _____
Подрядчик _________________________________________________________________
Субподрядчик ______________________________________________________________
Ответственный производитель работ _________________________________________
Заказчик (технический надзор) _____________________________________________
Застройщик (инвестор) _____________________________________________________
Наименование проекта ______________________________________________________
Вид строительства _________________________________________________________
Объект и его назначение ___________________________________________________
Адрес объекта _____________________________________________________________
Работы проводятся к существующей площадке _________________________________
Наименование и объем заявленных работ______________________________________
Срок выполнения работ по графику до _______________________________________
Заявку подготовил _________________________________________________________
Обязательства заказчика Обязательства подрядчика
_____________________ ________________________
_____________________ ________________________
_____________________ ________________________
_____________________ ________________________
_____________________ ________________________
_____________________ ________________________
Подпись Подпись
М.П.