Приложение к Постановлению от 16.11.2012 г № 954 Административный регламент
Заявление
об оформлении охранного обязательства собственника
(пользователя) объекта культурного наследия
муниципального (местного) значения, выявленного
объекта культурного наследия
Начальнику Отдела культуры
и спорта администрации
Милославского муниципального района
Т.Р.Султановой
_____________________________________
(Ф.И.О. заявителя или наименование
юридического лица)
паспорт (для физических лиц)
серия ___________ N __________________
______________________________________
(кем и когда выдан)
место регистрации ____________________
______________________________________
юридический адрес, банковские реквизиты
(для юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей)
______________________________________
в лице представителя (в случае
представительства) ___________________
_____________________________________,
(Ф.И.О.)
действующего на основании ____________
______________________________________
(наименование документа,
подтверждающегося полномочия
представителя, с указанием реквизитов)
контактный телефон ___________________
заявление.
Прошу оформить охранное обязательство на объект культурного наследия
__________________________________________________________________________,
расположенный по адресу ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(город, улица, N дома)
находящийся в пользовании, собственности __________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, частного предпринимателя, физического
лица)
на основании ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(свидетельства о собственности, договора аренды и т.д.)
и используемого под _______________________________________________________
(указывается характер использования объекта)
Контактная информация (для уведомления о выдаче охранного
обязательства и почтовой отправки)
Адрес: ____________________________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
К заявлению прилагаются: (указать прилагаемые документы и количество
экземпляров) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Согласен с отправкой охранного обязательства (письма об отказе в
оформлении охранного обязательства) по почте
Подпись _____________
Дата "___"________________ 20___ г.
Примечание: заявление оформляется рукописным или машинописным
способом. Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные.