Приложение к Постановлению от 05.09.2012 г № 239
ЗАЯВКА
НА УЧАСТИЕ В ОБЛАСТНОМ ТВОРЧЕСКОМ КОНКУРСЕ
"ХРУСТАЛЬНЫЙ ЖУРАВЛЬ"
| Дата подачи заявки |
| Номинация |
| Наименование СМИ |
| Фамилия, имя, отчество руководителя |
| Контактные данные (телефон, адрес почтовый, адрес электронной почты) |
| Фамилия, имя, отчество |
| Паспорт, дата рождения, страховое свидетельство государственного пенсионного страхования |
| Контактные данные (телефон, адрес почтовый, адрес электронной почты) |
| Номинируемые работы |
| Место и дата публикации/ размещения |
| Количество прилагаемых работ |
<*> Информация об участнике (редакции СМИ).
<**> Информация об участнике (номинанте, журналисте, авторах работ).
Подпись лица, представившего заявку _____________/_________________
М.П.
Примечание. Заявка на участие в Конкурсе заполняется участником либо
лицом, его представляющим. В одной заявке должна
содержаться информация по представлению только на одну
номинацию. К каждой заявке прилагаются работы согласно
условиям и порядку участия в Конкурсе.