Информация о лекарственном препарате | ||||||||
Торговое (МНН) название | Производитель | Серия | Путь введения | Лек. форма | Доза | Продолжительность терапии до развития НПР | ||
разовая | суточная | вызвавшая НПР | ||||||
Информация о НПР | ||||||||
Описание НПР | Исход | Причинноследственная связь | Комментарии (обоснование наличия или отсутствия причинно-следственной связи, в том числе с указанием мер, какие были предприняты для получения дополнительной информации) | |||||
Заключение: | ||||||||
Подпись |