ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о HP
Ф.И.О.:
Должность и место работы:
Адрес учреждения:
| ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы:
N амбулаторной карты или истории болезни ___
Пол: ┌─┐ М ┌─┐ Ж
└─┘ └─┘
|
Телефон:
Дата получения информации:
| Возраст: ____________ Вес (кг): __________
Беременность ┌─┐ Срок беременности __ недель
└─┘
Нарушение функции печени ┌─┐ да ┌─┐ нет
└─┘ └─┘
|
Лечение: ┌─┐ амбулаторное ┌─┐ стационарное
└─┘ └─┘
|
┌─┐ самолечение
└─┘
| ┌─┐ не известно
└─┘
|
Сообщение: ┌─┐ первичное
└─┘
┌─┐ повторное (дата первого __)
└─┘
|
Нарушение функции почек ┌─┐ да ┌─┐ нет
└─┘ └─┘
┌─┐ не известно
└─┘
|
| | Аллергия (указать на что):
|
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 1, предположительно вызвавшее НР
|
Международное непатентованное
название (МНН)
| | Торговое
название
| |
Производитель
| | Страна
| | Номер серии
| |
Показание к назначению
| Путь
введения
| Разовая/Суточная
доза
| Дата начала
терапии
| Дата окончания
терапии
| Доза,
вызвавшая НР
|
| | | | / /
| / /
| |
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 2, предположительно вызвавшее НР
|
Международное непатентованное
название (МНН)
| | Торговое
название
| |
Производитель
| | Страна
| | Номер серии
| |
Показание к назначению
| Путь
введения
| Разовая/Суточная
доза
| Дата начала
терапии
| Дата окончания
терапии
| Доза,
вызвавшая НР
|
| | | | / /
| / /
| |
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 3, предположительно вызвавшее НР
|
Международное непатентованное
название (МНН)
| | Торговое
название
| |
Производитель
| | Страна
| | Номер серии
| |
Показание к назначению
| Путь
введения
| Разовая/Суточная
доза
| Дата начала
терапии
| Дата окончания
терапии
| Доза,
вызвавшая HP
|
| | | | / /
| / /
| |
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев,
включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал
|
МНН
| ТН
| Путь
введения
| Дата начала
терапии
| Дата окончания
терапии
| Показание
|
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
Описание HP:
| Дата начала НР:
_________/_________/_________
|
| | Дата разрешения:
_________/_________/_________
|
Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением HP?
┌─┐ да ┌─┐ нет ┌─┐ ЛС не отменялось ┌─┐ неприменимо
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
|
| |
Отмечено ли повторение HP после повторного назначения ЛС?
┌─┐ да ┌─┐ нет ┌─┐ ЛС повторно не назначалось ┌─┐ неприменимо
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
|
| |
Предпринятые меры: ┌─┐ Отмена сопутствующего лечения
┌─┐ Без лечения └─┘
└─┘ ┌─┐ Лекарственная терапия
┌─┐ Отмена подозреваемого ЛС └─┘
└─┘ ┌─┐ Немедикаментозная терапия
┌─┐ Снижение дозы подозреваемого ЛС └─┘ (в т.ч. хирургическое вмешательство)
└─┘ ┌─┐ Другое, указать ______________
└─┘
|
| |
Лекарственная терапия HP (если понадобилась)
|
Исход:
┌─┐ выздоровление без последствий ┌─┐ смерть
└─┘ └─┘
|
┌─┐ улучшение состояния ┌─┐ не известно
└─┘ └─┘
|
┌─┐ состояние без изменений ┌─┐ не применимо
└─┘ └─┘
|
┌─┐ выздоровление с последствиями (указать) _______
└─┘
|
| |
Критерий серьезности (отметьте, если это подходит):
┌─┐ смерть ┌─┐ врожденные аномалии
└─┘ └─┘
|
┌─┐ угроза жизни ┌─┐ инвалидность/нетрудоспособность
└─┘ └─┘
|
┌─┐ госпитализация или ее продление ┌─┐ не применимо
└─┘ └─┘
|
| |
Значимая дополнительная информация
Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая
определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с HP
(пожалуйста, приведите даты).
Сопутствующие заболевания.
Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.
Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а
также дату последней менструации.
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.
|
| |