Приложение к Постановлению от 20.08.2012 г № 41 Форма
Форма заявления о признании граждан малоимущими главе кирицкого сельского поселения _____________________________________ от __________________________________ дата рождения _______________________ место рождения ______________________ паспорт: серия ________ № ___________ кем выдан ___________________________ адрес регистрации по месту жительства _____________________________________ телефон _____________________________ заявление
Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.
1.Сведения о составе семьи
| Ф.И.О. | Отношение к заявителю | Паспортные данные | Место работы | Место регистрации |
Подпись заявителя ________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.Сведения о жилых помещениях, находящихся в пользовании
| NN пп | Ф.И.О. заявителя и членов семьи | Вид жилого помещения | Собственник жилого помещения | Основание пользования, дата и номер документа или акта | Сроки пользования | Место нахождения (адрес) | Площадь помещения общая, жилая (кв. м) |
--------------------------------
<1> Указывается вид жилого помещения (квартира, комната, жилой дом, часть жилого дома, доля в праве собственности, другое).
<2> Указываются основания пользования (договор социального найма, ордер, аренда, безвозмездное пользование и другие), дата и номер документа или акта.
<3> Указываются сроки пользования (бессрочное или иные сроки).
Других помещений в пользовании у меня и членов моей семьи не имеется. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Дата _______________ Подпись заявителя ________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)
_________________ / __________________________________
_________________ / __________________________________
3.Сведения о доходе семьи
Сообщаю, что за один календарный год (с ___________ по ____________) моя семья имела следующий доход:
| NN пп | Виды полученного дохода | Кем получен доход | Сумма дохода (руб., коп.) | Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительным вознаграждением по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством РФ | 1. | ||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. | ||||
| 5. | ||||
| 2. | Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам | |||
| Социальные выплаты | ||||
| 3. | Пенсии | |||
| 4. | Стипендии | |||
| 5. | Пособие по безработице | |||
| 6. | Ежемесячное пособие на ребенка | |||
| 7. | Иные социальные выплаты | |||
| Другие выплаты | ||||
| 8. | Алименты | |||
| 9. | Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством | |||
| 10. | Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица | |||
| 11. | Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п. | |||
| 12. | Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности | |||
| 13. | Проценты по вкладам | |||
| 14. | Другие доходы (указать какие) | |||
| Итого: |
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме __________ руб. _______ коп., удерживаемые по _______________________
___________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов,
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)
Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Дата _______________ Подпись заявителя ____________________________________4.Сведения об имуществе семьи
1.Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения
| NN пп | Наименование и местонахождение имущества | Стоимость | Документ, подтверждающий право собственности |
2.Земельные участки
| NN пп | Местонахождение, площадь | Стоимость | Документ, подтверждающий право собственности |
3.Транспортные средства
| NN пп | Наименование | Стоимость | Документ, подтверждающий право собственности |
4.Иное имущество (паенакопления, доли, акции)
| NN пп | Наименование и местонахождение имущества | Стоимость | Документ, подтверждающий право собственности |
Другого имущества семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Документы, содержащие сведения о доходе семьи и составе принадлежащего ей имущества прилагаются. Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности, предусмотренной законодательством, за представление недостоверных сведений. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений. С перечнем видов доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении граждан к малоимущим в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, ознакомлены.
Дата _______________ Подпись заявителя _______________________