Приложение к Решению от 07.08.2012 г № 44
Анкета
лица, представленного к присвоению почетного звания
"Почетный гражданин муниципального образования - Чучковский
муниципальный район"
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы (при наличии) __________________________________
(точное наименование организации)
3. Пол ____________________________________________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
___________________________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
заведения, год окончания)
___________________________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9 Домашний адрес __________________________________________________________
телефон ___________________________________________________________________
10. Общий стаж работы _____________________________________________________
11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)
| Месяц и год |
Должность с указанием
организации |
Местонахождение
организации |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кандидатура _________________________________________________ рекомендована
___________________________________________________________________________
(наименование организации, дата обсуждения, номер протокола)
___________________________________________________________________________
Председатель комиссии по присвоению Председатель собрания коллектива
звания "Почетный гражданин
муниципального образования -
Чучковский муниципальный район"
________________________________ __________________________________
(подпись) (подпись)
________________________________ __________________________________
(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)
М.П.
"___"_____________ _______ г.