Приложение к Постановлению от 03.08.2012 г № 1233
Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту
жительства гражданина, о возможности гражданина быть
усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем <*>
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии
повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения
с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких
родственников и их отношение к усыновлению (удочерению),
характерологические особенности кандидатов в усыновители; при усыновлении
(удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго
супруга на усыновление (удочерение).
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность ___________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья,
отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению) ___________
___________________________________________________________________________
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды
доходов, соотношение размера доходов с прожиточным минимумом, установленным
в регионе) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _______________________
___________________________________________________________________________
Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности
характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление
(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии) _____________________
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности граждан ________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя(-ей)
быть кандидатом(-ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): _________
__________________________________________________________________________.
______________________________________ _________________ __________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись) (дата)