Приложение к Постановлению от 03.08.2012 г № 1228
В орган опеки и попечительства от ____________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) проживающего(-ей) ______________________ Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Гражданство ____________, документ, удостоверяющий личность: ______________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ___________________________________________________________________________ место пребывания __________________________________________________________ ┌─┐ (адрес места фактического проживания) └─┘ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) ┌─┐ └─┘ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем ┌─┐ └─┘ прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) ┌─┐ └─┘ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе ____ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании ___________________________________________________________________________ детей, в том числе информация о наличии документов об образовании, ___________________________________________________________________________ о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки ___________________________________________________________________________ кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. __________________________________ (подпись, дата)