Приложение к Постановлению от 03.08.2012 г № 1231


                                                      Дата составления акта

                                    Акт
            обследования условий жизни гражданина, выразившего
        желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего
          гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения
           родителей, в семью на воспитание в иных установленных
          семейным законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования "__" _________________ 20__ г.
Фамилия,   имя,   отчество  (при  наличии),  должность  лица,  проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
___________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
__________________________________________________________________________;
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (адрес места фактического проживания и проведения обследования)
___________________________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
                                    (Фамилия, имя, отчество (при наличии)
составляет _____ кв. м, состоит из _________________________ комнат, размер
каждой  комнаты: ________ кв. м, _____________ кв. м, ________ кв. м на ___
этаже в _______ этажном доме.
    Качество  дома  (кирпичный,  панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Благоустройство  дома  и  жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой    площади    (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное)
___________________________________________________________________________
    Наличие  для  ребенка  отдельной  комнаты,  уголка, места для сна, игр,
занятий ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    На  жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) Год рождения Место работы, должность или место учебы Родственное отношение С какого времени проживает на данной жилой площади

    Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с
                     детьми, детей между собой и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Личные  качества  гражданина  (особенности  характера,  общая культура,
наличие опыта общения с детьми и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ____________
___________________________________________________________________________
    Дополнительные данные обследования ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном  или
попечителем  несовершеннолетнего  гражданина либо принять детей, оставшихся
без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание  в  иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
                              обстоятельств)
___________________________________________________________________________
    Подпись лица, проводившего обследование
___________________________________________________________________________
_____________________________________ ____________ ________________________
   (руководитель органа опеки и         (подпись)        (Ф.И.О.)
          попечительства)
М.П.