Приложение к Постановлению от 03.08.2012 г № 1231
В орган опеки и попечительства от ___________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) проживающего(ей) ______________________ Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Гражданство _______________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________ (когда и кем выдан) Место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ___________________________________________________________________________ Место пребывания __________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) ┌─┐ └─┘ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) ┌─┐ └─┘ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем ┌─┐ └─┘ прошу передать мне под опеку (попечительство) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) ┌─┐ └─┘ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________________________________________________________ (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании ___________________________________________________________________________ детей, в том числе информация о наличии документов об образовании, ___________________________________________________________________________ о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. _______________________________ (подпись, дата)