Приложение к Постановлению от 03.08.2012 г № 1231
Анкета гражданина,
желающего принять ребенка на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином)
Сведения о гражданине (на дату заполнения)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пол _______________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения ____________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство _______________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания _________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса) ________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием междугородного кода)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид документа)
Серия ____________________________ Номер __________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),
приемным родителем подготовлено:
___________________________________________________________________________
(наименование органа)
___________________________________________________________________________
Дата ______________________________ Номер _________________________________
Информация о ребенке, которого гражданин желал бы усыновить, принять
под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть) <*>
Пол __________________ возраст от __________________ до _______________ лет
Состояние здоровья ________________________________________________________
Внешность: цвет глаз ______________________ цвет волос ____________________
Иные пожелания ____________________________________________________________
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою
семью _____________________________________________________________________
"___"_______________ 20__ г.
____________________________
подпись гражданина
Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о
детях, оставшихся без попечения родителей)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выполняющего функции оператора
государственного банка данных о детях)
___________________________________________________________________________
(номер анкеты) <**>
Фамилия, имя, отчество гражданина _________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания _________________________________
Дата постановки на учет ___________________________________________________
(число, месяц, год)
Фамилия сотрудника регионального банка данных о детях, документировавшего
информацию о гражданине ___________________________________________________
Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для посещения
выбранного им ребенка, и принятом им решении.
Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________
Наименование учреждения ___________________________________________________
Дата выдачи направления ___________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с
указанием причин отказа ___________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________
Наименование учреждения ___________________________________________________
Дата выдачи направления ___________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с
указанием причин отказа ___________________________________________________
Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и
попечительства при оформлении опеки (попечительства), создании приемной
семьи "___"______ 20__ г.
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на
воспитание в семью (решение суда, постановление органа местного
самоуправления, договор о создании приемной семьи)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого
заключен договор)
"___"_______________ 20__ г. N ________
(дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине ___________________________
___________________________________________________________________________
Дата прекращения учета ____________________________________________________--------------------------------
<*> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей заполняется отдельно на каждого ребенка.
<**> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся индексом "а".
Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета его супруги гражданки Ивановой - номер "34а".
Анкета гражданина Российской Федерации, постоянно проживающего за пределами Российской Федерации, иностранного гражданина или лица без гражданства имеет номер, отличающийся индексом "и".
Форма утверждена приказом Министерства образования и науки РФ от 12.11.2008 N 347 "Об утверждении Административного регламента Министерства образования и науки РФ по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдаче предварительных разрешений на усыновление в случаях, предусмотренных законодательством РФ".