Приложение к Постановлению от 23.07.2012 г № 47 Административный регламент

Сведения о доходе семьи


NN пп Виды полученного дохода Кем получен доход Сумма дохода (руб., коп.) Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1 2 3 4 5
1. Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации 1.
2.
3.
4.
5.
2. Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
Социальные выплаты
3. Пенсии
4. Стипендии
5. Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6. Ежемесячное пособие на ребенка
7. Иные социальные выплаты
Другие выплаты
8. Алименты
9. Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10. Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11. Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12. Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13. Проценты по вкладам
14. Другие доходы (указать какие)
ИТОГО

Прошу  исключить  из  общей  суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме __________________ руб. ________________ коп., удерживаемые по
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого
                          производятся удержания)
Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Дата ___________________
Подпись заявителя _______________________
Подписи совершеннолетних членов семьи ___________________