Приложение к Постановлению от 23.07.2012 г № 39 Административный регламент
Сведения о доходе семьи
| NN
пп |
Виды полученного дохода |
Кем
получен
доход |
Сумма
дохода
(руб.,
коп.) |
Название,
номер и
дата
документа,
на
основании
которого
указан
доход |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 1. |
Доходы, полученные в связи с трудовой
деятельностью (все виды заработной платы,
денежного вознаграждения, содержания) и
дополнительного вознаграждения по всем
местам работы. Указываются начисленные
суммы после вычета налогов и сборов в
соответствии с законодательством Российской
Федерации |
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
5. |
|
|
| 2. |
Денежное довольствие и иные выплаты
военнослужащим и приравненным к ним лицам |
|
|
|
| Социальные выплаты |
|
| 3. |
Пенсии |
|
|
|
| 4. |
Стипендии |
|
|
|
| 5. |
Пособие по безработице и другие выплаты
безработным |
|
|
|
| 6. |
Ежемесячное пособие на ребенка |
|
|
|
| 7. |
Иные социальные выплаты |
|
|
|
| Другие выплаты |
|
| 8. |
Алименты |
|
|
|
| 9. |
Оплата работ по договорам, заключенным в
соответствии с гражданским
законодательством |
|
|
|
| 10. |
Доходы от предпринимательской деятельности,
в том числе без образования юридического
лица |
|
|
|
| 11. |
Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по
долевым паям и т.п. |
|
|
|
| 12. |
Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого
имущества, принадлежащего на праве
собственности |
|
|
|
| 13. |
Проценты по вкладам |
|
|
|
| 14. |
Другие доходы (указать какие) |
|
|
|
| ИТОГО |
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме __________________ руб. ________________ коп., удерживаемые по
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого
производятся удержания)
Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Дата ___________________
Подпись заявителя _______________________
Подписи совершеннолетних членов семьи ___________________