Приложение к Постановлению от 20.07.2012 г № 25
Министерство социальной защиты населения
Рязанской области
Министру В.Н.Глонти
___________________________________________
(от кого: Фамилия, имя, отчество полностью)
Дата и место рождения: ____________________
Документ, удостоверяющий личность: ________
Вид документа: _____ серия ____ номер _____
кем выдан _________________________________
дата выдачи _______________________________
на основании документа, подтверждающего
полномочия представителя гражданина или
законного представителя несовершеннолетнего
или недееспособного лица __________________
___________________________________________
(наименование и номер документа,
кем выдан, дата выдачи)
__________________________________________,
действующего(ей) в интересах ______________
___________________________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью)
Дата и место рождения: ____________________
Проживающего(ей) по адресу: _______________
___________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________
Вид документа: ____ серия _____ номер _____
кем выдан _________________________________
дата выдачи _______________________________
СНИЛС _____________________________________
контактный телефон ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу в соответствии с пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2. Федерального
закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"
предоставить путевку на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях
профилактики основных заболеваний,
__________________________________________________________________________.
(кому: Фамилия, имя, отчество получателя социальной услуги)
Медицинскую справку по форме N 070/у-04 (для получения путевки) от
_____________ N _______, выданную _________________________________________
___________________________________________________________________________
(Наименование и местонахождение лечебно-профилактического учреждения,
выдавшего справку)
прилагаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" и Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг" я даю
согласие на хранение, обработку, сбор и передачу персональных данных.
"___"______________ 20____ г. _____________________________________________
(Личная подпись законного представителя)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Уважаемый(ая) ______________________________________________!
Ваше заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение
___________________________________________________, осуществляемое в целях
(Фамилия, имя, отчество получателя социальной услуги)
профилактики основного заболевания (профиль заболевания ___________________
_________________________________________________________________________),
указать профиль заболевания
зарегистрировано ________________. Регистрационный номер _________________.
дата
"____" ____________ 20____ г. _____________________________________________
Подпись, расшифровка подписи (Ф.И.О.) сотрудника,
ответственного за выдачу путевок
Отметки ТО (ТС) о регистрации заявления на предоставление
санаторно-курортного лечения и выдаче санаторно-курортной путевки
(Заполняется сотрудниками территориального отдела (сектора) МСЗН Рязанской
области на оборотной стороне заявления)
Дата регистрации заявления _____________. Регистрационный номер __________.
"____"________________ 20_____ г. _________________________________________
(Подпись сотрудника, ответственного
за выдачу путевок)
---------------------------------------------------------------------------
Порядок предоставления санаторно-курортной путевки в соответствии с
Постановлением Правительства Рязанской области от 31.12.2009 N 384 мне
разъяснен.
"____"________________ 20____ г. __________________________________________
(Личная подпись законного представителя)
---------------------------------------------------------------------------
Право на получение в 20______ году услуги по санаторно-курортному лечению в
соответствии с пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона
от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на момент
выдачи санаторно-курортной путевки по данным ИБД проверено.
"____"________________ 20_____ г. _________________________________________
(Подпись сотрудника, ответственного
за выдачу путевок)
ВЫДАТЬ САНАТОРНО-КУРОРТНУЮ ПУТЕВКУ
в санаторно-курортное учреждение __________________________________________
период заезда _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(кому - Ф.И.О. заявителя полностью)
на основании приказа министерства социальной защиты населения Рязанской
области от _____________ N _______.
Начальник ТО (ТС) МСЗН ____________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.
Серия и N путевки _________________________________________________________
Дата выдачи путевки _______________________________________________________
Подпись лица, выдавшего путевку ___________________________________________
Санаторно-курортную путевку N ______________ серия _______________ в
санаторий ___________________________________ получил бесплатно.
"____"________________ 20______ г. ________________________________________
Личная подпись законного представителя
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Внимание!
Доводим до Вашего сведения, что регистрационный номер заявления о
предоставлении санаторно-курортной путевки присваивается в порядке общей
очередности, сформированной с учетом даты и времени обращения граждан по
данному вопросу в территориальные отделы (секторы) министерства социальной
защиты населения, на основании данных единой электронной информационной
базы данных АСП, работающей через сеть Интернет в режиме реального времени
на всей территории Рязанской области.
В случае технического сбоя, и, как следствие, возможных ошибок, номер
регистрации Вашего заявления будет скорректирован, а информация, уточняющая
номер регистрации, будет направлена в Ваш адрес в течение 10 дней с момента
Вашего обращения.".