Приложение к Постановлению от 20.07.2012 г № 25
Министерство социальной защиты населения
Рязанской области
Министру В.Н. Глонти
__________________________________________
(от кого: Фамилия, имя, отчество полностью)
__________________________________________
Дата и место рождения: ___________________
__________________________________________
Проживающего(ей) по адресу:_______________
__________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: _______
вид документа ____________________________
серия ______ номер _______________________
кем выдан ________________________________
дата выдачи ______________________________
Контактный телефон _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу в соответствии с пунктом 1.1 и абзацем 4 части 1 статьи 6.2.
Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной
помощи" предоставить мне санаторно-курортную путевку в качестве лица,
сопровождающего инвалида 1 группы, ребенка-инвалида _______________________
нужное подчеркнуть _______________________________________________________.
Ф.И.О. получателя социальной услуги по санаторно-курортному лечению
Медицинскую справку по форме N 070/у-04 (для получения путевки) от
________________ N _______, выданную ______________________________________
___________________________________________________________________________
(Наименование и местонахождение лечебно-профилактического учреждения,
выдавшего справку)
прилагаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" и Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг" я даю
согласие на хранение, обработку, сбор и передачу персональных данных.
"___"________________ 20____ г. ________________________________
(Личная подпись заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
заполняется сотрудником территориального отдела (сектора) социальной защиты
населения
Сопровождает инвалида 1 группы, ребенка-инвалида (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. получателя соц. услуги по СКЛ
Дата регистрации заявления _____________________________.
Регистрационный номер ________________________________________.
N заявления получателя соц. услуги по СКЛ
"___"________________ 20_____ г. __________________________________________
(Подпись сотрудника, ответственного за выдачу путевок)
Отметки ТО (ТС) о регистрации заявления на предоставление
санаторно-курортного лечения и выдаче санаторно-курортной путевки
(Заполняется сотрудниками территориального отдела (сектора) МСЗН Рязанской
области на оборотной стороне заявления)
ВЫДАТЬ САНАТОРНО-КУРОРТНУЮ ПУТЕВКУ
в санаторно-курортное учреждение __________________________________________
период заезда _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кому - Ф.И.О. заявителя полностью)
в качестве лица, сопровождающего инвалида 1 группы (ребенка-инвалида)
___________________________________________________________________________
на основании приказа министерства социальной защиты населения Рязанской
области от _____________ N _______.
Начальник ТО (ТС) МСЗН ____________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.
Серия и N путевки _________________________________________________________
Дата выдачи путевки _______________________________________________________
Подпись лица, выдавшего путевку ___________________________________________
Санаторно-курортную путевку N __________________ серия ____________________
для сопровождения ______________________________ в санаторий ______________
Ф.И.О. получателя соц. услуги по
санаторно-курортному лечению
получил бесплатно.
"____"________________ 20______ г. ________________________________________
Личная подпись сопровождающего лица