Приложение к Постановлению от 20.07.2012 г № 25
Министерство социальной защиты населения
Рязанской области
Министру В.Н.Глонти
___________________________________________
(от кого: Фамилия, имя, отчество полностью)
__________________________________________
Дата и место рождения: ___________________
_________________________________________,
Проживающего(ей) по адресу: ______________
__________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: _______
вид документа ____________________________
серия______ номер ________________________
кем выдан ________________________________
дата выдачи ______________________________
СНИЛС ____________________________________
Контактный телефон _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу в соответствии с пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2. Федерального
закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"
предоставить мне путевку на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в
целях профилактики основных заболеваний.
Медицинскую справку по форме N 070/у-04 (для получения путевки) от
________________ N _______, выданную ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и местонахождение лечебно-профилактического учреждения,
выдавшего справку)
прилагаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" и Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг" я даю
согласие на хранение, обработку, сбор и передачу персональных данных.
"___" ________________ 20____ г. _____________________________
(Личная подпись заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Уважаемый(ая) __________________________________________!
Ваше заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное
лечение, осуществляемое в целях профилактики основного заболевания (профиль
заболевания _____________________________________________________________),
указать профиль заболевания
зарегистрировано _________________________________________________________.
дата
Регистрационный номер _____________________________.
"___" ____________ 20____ г. ______________________________________________
Подпись, расшифровка подписи (Ф.И.О.)
сотрудника, ответственного за выдачу путевок
Отметки ТО (ТС) о регистрации заявления на предоставление
санаторно-курортного лечения и выдаче санаторно-курортной путевки
(Заполняется сотрудниками территориального отдела (сектора) МСЗН Рязанской
области на оборотной стороне заявления)
Дата регистрации заявления _____________. Регистрационный номер __________.
"___"________________ 20_____ г. _________________________________________
(Подпись сотрудника, ответственного
за выдачу путевок)
---------------------------------------------------------------------------
Порядок предоставления санаторно-курортной путевки в соответствии с
Постановлением Правительства Рязанской области от 31.12.2009 N 384 мне
разъяснен.
"____"____________ 20____ г. __________________________________
(Личная подпись заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
Право на получение в 20______ году услуги по санаторно-курортному лечению в
соответствии с пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона
от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на момент
выдачи санаторно-курортной путевки по данным ИБД проверено.
"___"_______________ 20_____ г. ___________________________________________
(Подпись сотрудника, ответственного
за выдачу путевок)
ВЫДАТЬ САНАТОРНО-КУРОРТНУЮ ПУТЕВКУ
в санаторно-курортное учреждение __________________________________________
период заезда _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кому - Ф.И.О. заявителя полностью)
на основании приказа министерства социальной защиты населения Рязанской
области от _____________ N _______.
Начальник ТО (ТС) МСЗН ____________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.
Серия и N путевки _________________________________________________________
Дата выдачи путевки _______________________________________________________
Подпись лица, выдавшего путевку ___________________________________________
Санаторно-курортную путевку N ___________________ серия ___________________
в санаторий ____________________________________________ получил бесплатно.
"___"________________ 20______ г. ____________________________
(Личная подпись заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Внимание!
Доводим до Вашего сведения, что регистрационный номер заявления о
предоставлении санаторно-курортной путевки присваивается в порядке общей
очередности, сформированной с учетом даты и времени обращения граждан по
данному вопросу в территориальные отделы (секторы) министерства социальной
защиты населения, на основании данных единой электронной информационной
базы данных АСП, работающей через сеть Интернет в режиме реального времени
на всей территории Рязанской области.
В случае технического сбоя, и, как следствие, возможных ошибок, номер
регистрации Вашего заявления будет скорректирован, а информация, уточняющая
номер регистрации, будет направлена в Ваш адрес в течение 10 дней с момента
Вашего обращения.