Приложение к Постановлению от 19.07.2012 г № 446
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ
Комиссия в составе (Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
провела обследование материально-бытовых условий жизни гр-на(ки)
___________________________________________________________________________
"____"________________ 19______ года рождения, уроженца ___________________
__________________________________________________________________________,
зарегистрированного по адресу:
___________________________________________________________________________
_____________________________________________ тел. ________________________
фактически проживающего по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
личность которого удостоверена паспортом серии ________ номер ____________,
выданным __________________________________________________________________
"____"_______________________ 20___ г.
Социальная группа (пенсионер, инвалид, одиноко проживающий пенсионер,
одинокий; семья: многодетная, неполная, мать-одиночка, с
ребенком-инвалидом; вдова участника Великой Отечественной войны, участник
Великой Отечественной войны, участник ликвидации последствий аварии на
Чернобыльской АЭС, переселенец, без определенного места жительства, др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены семьи, проживающие с заявителем:
| Фамилия, имя,
отчество |
Дата
рождения |
Родственные
отношения |
Социальное положение,
место работы, учебы |
Среднемесячный
доход |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие жилья: да, нет ________________________________________________
Собственность жилья: государственное, муниципальное, ведомственное,
кооперативное, частное, съемное ___________________________________________
Строение: кирпичное, панельное, монолитное, деревянное, другое
___________________________________________________________________________
Вид жилья: дом многоквартирный, коттедж, частный дом, общежитие, КГТ,
барак _____________________________________________________________________
Количество комнат _______, общая площадь жилья _________ кв. м, в т.ч.
жилая площадь ________ кв. м, площадь на 1 чел. _____ кв. м.
Отопление: печное, центральное _______________________________________.
Вода: горячая, холодная, колодец, колонка ____________________________.
Плита: электрическая, газовая ________________________________________.
Ванна (душ): есть, нет ____________________________, санузел: есть, нет
_____________, удобства во дворе _________________________________________.
Наличие земельного участка, подсобного хозяйства (описать)
___________________________________________________________________________
Пенсионер с ______________________ года.
Инвалидность ______________ группа _________________ степень __________
(N удостоверения, кем и когда выдано) _____________________________________
___________________________________________________________________________
Заболевание (указывается с соблюдением морально-этических норм)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Имеющиеся льготы ______________________________________________________
Виды пенсии и пособий: по старости, за выслугу лет, возмещение вреда,
соц. пенсия, доплата, по случаю потери кормильца, по инвалидности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Другие источники дохода: пособие на детей, алименты, заработная плата
(для пенсионеров), огород, дачный участок, подсобное хозяйство, сдача внаем
жилья, другое (что именно)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________ сумма ____________________ руб.
Сумма дохода семьи ___________________________ руб., сумма дохода на 1
члена семьи ________________ руб.
Примечание: в случае проживания в одном доме или квартире
родственников, но не являющихся членами одной семьи, доход указывается
только семьи заявителя, о чем делается ссылка в графе "дополнительные
сведения".
Обслуживается ли заявитель на дому социальным работником: да, нет
___________________________________________________________________________
Дата начала обслуживания ______________________________________________
Сведения об обращении заявителя и членов его семьи за помощью (в какое
учреждение, когда и какая помощь была им оказана
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Использована ли оказанная помощь по назначению ________________________
Сведения о здоровье заявителя и членов его семьи
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилья _______________________________
___________________________________________________________________________
Фактический уровень жизни (наличие-отсутствие предметов первой
необходимости, уровень низкий, средний, высокий и чем подтверждается)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные сведения о заявителе и его семье (наличие факторов
"социального риска": употребление алкоголя, наркотических средств,
бродяжничество, попрошайничество; отношения между членами семьи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате обследования комиссия пришла к выводу (заявитель, семья
являются стабильной, неблагополучной, нуждающейся в
социально-экономической, медико-социальной, психолого-педагогической,
правовой, другой помощи, в чем эта помощь должна заключаться)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и время посещения семьи "_____"___________________ 20____ г.
Дата и время составления акта "_____"___________________ 20____ г.
Подписи членов комиссии _____________________ (_______________________)
Подпись заявителя ____________________ (________________________)