| N __________ |
"__"__________ 201__ года |
| Ф.И.О. |
Возраст |
| Первый день последней менструации
______________ |
срок беременности _______ недель _____
дня(ей) |
| Имеется ___________ плод(а) |
в головном/тазовом предлежании |
| Сердцебиение плода: есть/нет |
ритмичное/аритмичное ________ уд./мин. |
| ФЕТОМЕТРИЯ: простая |
расширенная |
| Бипариетальный размер головы ____
мм |
Длина костей голени:
левой _______ мм
правой ______ мм |
| Лобно-затылочный размер _______ мм |
Длина плечевой кости:
левой ________ мм
правой ________ мм |
| Окружность живота __________ мм |
Длина костей предплечья:
левого _______ мм
правого ________ мм |
| Длина бедренной кости ______ мм |
Окружность головы ________ мм |
| Размеры плода соответствуют ______
нед. |
пропорциональны/ не пропорциональны и
не позволяют судить о сроке
беременности |
| Предполагаемая масса плода ____ г. |
|
| АНАТОМИЯ ПЛОДА: |
|
| Кости свода черепа |
Позвоночник |
| Боковые желудочки мозга |
Легкие |
| Большая цистерна |
4-камерный срез сердца |
| Мозжечок |
Срез через 3 сосуда |
| Полость прозр. пер-ки |
Желудок |
| Профиль, носовая кость |
Кишечник |
| Глазницы |
Целостность передней брюшной стенки |
| Носогубный треугольник |
Мочевой пузырь |
| Конечности:
верхние
нижние |
Почки |
| ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ: |
| Плацента расположена: |
по передней/ задней стенке матки,
больше справа/ слева, в дне, на ___ см
выше внутреннего зева |
| Толщина плаценты ________ мм, нормальная/ увеличена ________ мм |
| Структура плаценты |
Степень зрелости _______________
не соответствует сроку беременности |
| Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие, маловодие |
| Индекс амниотической жидкости _________ мм, при норме __________ мм |
| Пуповина имеет __________ сосуда |
| Шейка матки ___________ мм |
Внутренний зев: закрыт/открыт |
| ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ: |
Данных не обнаружено |
| Обнаружены: |
| Особенности строения плода: |
| Доплерометрия: маточно-плацентарный кровоток/плодовый кровоток |
| Маточная артерия
правая
левая |
Средне-мозговая артерия |
| Артерия пуповины плода |
Аорта плода
Кровоток в венозном протоке |
| Нарушения кровотока не выявлены |
умеренные/выраженные/терминальные |
| ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПЛОДА: удовлетворительная/затруднена вследствие |
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ: |
| РЕКОМЕНДОВАНО: |
| Ф.И.О. врача |
Подпись: |