Приложение к Постановлению от 14.06.2012 г № 414
Извещение
об установлении, изменении, уточнении и (или) снятии
диагноза либо изменении иных данных о состоянии здоровья,
физического и умственного развития у детей, оставшихся
без попечения родителей
(нужное подчеркнуть)
1. ____________________________________________________________________
(полное наименование и адрес организации, в которой находятся дети,
оставшиеся без попечения родителей)
__________________________________________________________________________.
2. Фамилия, имя, отчество ____________________________________ ребенка,
(при наличии)
оставшегося без попечения родителей.
3. Пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть).
4. Дата рождения: число ___________ месяц ______________ год _________.
5. Страховой полис: серия ____________ N _____________________________,
выдан ____________________________________________________________________,
(наименование организации)
дата выдачи ___________________________.
6. Медицинское заключение о состоянии здоровья и развитии ребенка,
оставшегося без попечения родителей.
6.1. Состояние здоровья и развития до проведения настоящего
медицинского обследования:
6.1.1. Дата комплексной оценки состояния здоровья ____________________.
6.1.2. Диагноз _________________________________ (код по МКБ 10).
6.1.3. Диагноз _________________________________ (код по МКБ 10).
6.1.4. Диагноз _________________________________ (код по МКБ 10).
6.1.5. Диагноз _________________________________ (код по МКБ 10).
6.1.6. Диагноз _________________________________ (код по МКБ 10).
6.1.7. Физическое развитие: нормальное, отклонение (дефицит массы
тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
6.1.8. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
6.2. Состояние здоровья по результатам медицинского обследования:
6.2.1. Дата обследования _____________________________________________.
6.2.2. Практически здоров: да, нет (нужное подчеркнуть).
6.2.3. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное
подчеркнуть).
6.2.4. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное
подчеркнуть).
6.2.5. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное
подчеркнуть).
6.2.6. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное
подчеркнуть).
6.2.7. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное
подчеркнуть).
6.3. Оценка физического развития:
6.3.1. Дата обследования _____________________________________________.
6.3.2. Для детей 0 - 4 лет: масса (кг) _________; рост (см) __________;
окружность головы (см) __________________________.
6.3.3. Для детей 5 - 17 лет включительно: масса (кг) _______; рост (см)
_________.
6.3.4. Физическое развитие: нормальное, отклонение (дефицит массы
тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
6.4. Оценка психического развития (состояния):
6.4.1. Дата обследования _____________________________________________.
6.4.2. Для детей 0 - 4 лет:
познавательная функция (возраст развития) ____________________________;
моторная функция (возраст развития) __________________________________;
эмоциональная и социальная функции (возраст развития) ________________;
предречевое и речевое развитие (возраст развития) ____________________.
6.4.3. Для детей 5 - 17 лет:
психомоторная сфера (норма, отклонение);
интеллект (норма, отклонение);
эмоционально-вегетативная сфера (норма, отклонение)
(нужное подчеркнуть).
6.5. Оценка полового развития (с 10 летнего возраста):
6.5.1. Дата обследования _____________________________________________.
6.5.2. Половая формула мальчика: Р __________ Ах _______ Fa __________.
6.5.3. Половая формула девочки: Р _______ Ma ______ Ах ______ Me _____;
характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) _____________;
menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные
(нужное подчеркнуть).
6.6. Инвалидность: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть);
установлена впервые (дата) ___________; дата последнего освидетельствования
___________; дата следующего освидетельствования ____________.
6.7. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис,
ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные
нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни эндокринной
системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный
диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе
умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный
паралич и др. паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного
аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы
кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический
статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой
системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде;
врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, системы
кровообращения, опорно-двигательного аппарата; последствия травм,
отравлений и других воздействий внешних причин (нужное подчеркнуть).
6.8. Виды нарушений в состоянии здоровья: умственные; другие
психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные;
висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные;
уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).
6.9. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
6.9.1. Дата комплексной оценки состояния здоровья ____________________.
6.10. Потребность в медико-педагогической коррекции: не нуждается,
нуждается (нужное подчеркнуть).
6.11. Потребность в медико-социальной коррекции: не нуждается,
нуждается (нужное подчеркнуть).
Примечания:
1. Передача сведений о состоянии здоровья, физическом и умственном
развитии детей, оставшихся без попечения родителей, в орган опеки и
попечительства возможна только при условии согласия лица, сведения о
котором передаются, или его законного представителя, за исключением перечня
случаев, определенного в статье 61 Основ законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1.
Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения,
составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими
работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение
врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную
ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации,
законодательством субъектов Российской Федерации.
2. Первый экземпляр извещения направляется в орган опеки и
попечительства, второй экземпляр остается в организации.
3. Все пункты извещения заполняются разборчиво, при отсутствии данных
ставится прочерк. Исправления не допускаются.
Руководитель организации ________________ _________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Дата заполнения "___"____________ 20____ г.
Место печати организации