Приложение к Постановлению от 14.06.2012 г № 414
Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту
жительства гражданина, о возможности гражданина
быть усыновителем, опекуном (попечителем)
или приемным родителем <*>
Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________
Дата рождения: ________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________
Дата рождения: ________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии
повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения
с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких
родственников и их отношение к усыновлению (удочерению),
характерологические особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении
(удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго
супруга на усыновление (удочерение).
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность ___________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья,
отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению) ___________
___________________________________________________________________________
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды
доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным
в регионе) ________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _______________________
___________________________________________________________________________
Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности
характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление
(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии) _____________________
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности граждан ________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя(ей)
быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): __________
________________________________ __________________________________________
(должность, Ф.И.О., дата, подпись)
М.П.
--------------------------------
<*> Указывается конкретная форма семейного устройства.
Форма утверждена приказом Министерства образования и науки РФ от 12.11.2008 N 347 "Об утверждении административного регламента Министерства образования и науки РФ по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление в случаях, предусмотренных законодательством РФ".