Приложение к Постановлению от 14.06.2012 г № 414
Анкета ребенка
Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства) _________________
___________________________________________________________________________
(орган опеки и попечительства)
___________________________________________________________________________
(номер анкеты)
Дата заполнения ___________________________________________________________
(число, месяц, год)
Дата первичной регистрации ________________________________________________
Сведения о ребенке <*> ____________________________________________________
(на дату заполнения) (фамилия, имя, отчество)
Пол ________
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Гражданство _______________________________________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, населенный пункт)
Приметы ___________________________________________________________________
(цвет глаз, цвет волос и др.)
Особенности характера _____________________________________________________
(подробно)
Этническое происхождение (при наличии информации) _________________________
Место нахождения (жительства) <**> ________________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья _______________________________
Дата проведения обследования <**> _________________________________________
Нервно-психическое развитие _______________________________________________
Физическое развитие _______________________________________________________
(рост, вес и др.)
Умственное развитие _______________________________________________________
Инвалидность ______________________________________________________________
(наличие/отсутствие, дата и срок, на который она установлена)
Группа здоровья:___________________________________________________________
Сведения о родителях (на дату заполнения)
Мать ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________________________ гражданство _______________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Отец ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _______________________ гражданство _________________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Несовершеннолетние братья, сестры _________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья
___________________________________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Другие совершеннолетние родственники ______________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты документов,
___________________________________________________________________________
подтверждающих отказ указанных родственников принять ребенка на
___________________________________________________________________________
воспитание в свои семьи)
Причины отсутствия родительского попечения ________________________________
(акт о подкидывании ребенка,
___________________________________________________________________________
свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении
___________________________________________________________________________
родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя
___________________________________________________________________________
(родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие основания для
___________________________________________________________________________
передачи ребенка на воспитание в семью, их реквизиты)
Возможная форма устройства ребенка ________________________________________
Информация о мерах, предпринятых органами опеки и попечительства по
устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью
граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории
Российской Федерации ______________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
Работник органа опеки и попечительства
__________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Примечание:
К анкете ребенка прилагается фотография.
Раздел 4. Информация о прекращении учета сведений о ребенке (заполняется
органом опеки и попечительства)
Причина прекращения учета _________________________________________________
Дата снятия с учета _______________________________________________________
Реквизиты документов, устанавливающих основания прекращения учета сведений
о ребенке _________________________________________________________________
Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях <***>
___________________________________________________________________________
Мать ________________ дата рождения ___________ гражданство _______________
Отец ________________ дата рождения ___________ гражданство _______________
Опекун (попечитель) ___________ дата рождения _____ гражданство ___________
Приемная мать ______________________________ дата рождения ________________
гражданство _______________________________________________________________
Приемный отец _______________________ дата рождения _______________________
гражданство________________________________________________________________
Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем), приемными
родителями) _______________________________________________________________
Новые фамилия и имя ребенка <****> ________________________________________
Дата рождения ребенка _____________________________________________________
Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство
осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка
___________________________________________________________________________
(полностью)
его адрес _________________________________________________________________
(полностью)
Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство
представлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка
___________________________________________________________________________
(полностью)
его адрес _________________________________________________________________
Отметки о представлении отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка в
семье усыновителя _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(даты поступления (составления) отчетов об условиях жизни и
воспитания ребенка в семье усыновителя и др.)
Дата постановки ребенка на учет в консульском учреждении Российской
Федерации _________________________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________<*> На основании свидетельства о рождении, номер ______ серия _____ дата выдачи _________.
<**> При изменении информации в данную графу анкеты ребенка в электронном виде вносятся изменения.
<***> Заполняется в случае устройства ребенка на воспитание в семью.
<****> Если ребенок переустроен в другую семью иностранных граждан, информация об этом также заносится в анкету.
Форма утверждена приказом Министерства образования и науки РФ от 12.11.2008 N 347 "Об утверждении административного регламента Министерства образования и науки РФ по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление в случаях, предусмотренных законодательством РФ".