Приложение к Административный регламент от 08.06.2012 г № 324 Заявление
Заявление о предоставлении информации
Дата подачи заявления "_____" _____________20___ г.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Сведения о физическом лице, запрашивающем информацию │
├────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤
│Фамилия │ │
├────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя │ │
├────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Отчество │ │
├────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Документ, │наименование ________________________________ │
│удостоверяющий ├─────────────────────────┬──────────────────────────┤
│личность │серия ________________ │номер _______________ │
│ ├─────────────────────────┴──────────────────────────┤
│ │выдан _______________________________________ │
│ ├────────────────────────────────────────────────────┤
│ │дата выдачи __________________________________ │
└────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘
| Сведения о регистрации физического лица по месту жительства |
| Область |
|
| Район |
|
| Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
корпус |
|
| Почтовый адрес для направления информации |
| Почтовый индекс |
|
| Область |
|
| Район |
|
| Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
корпус |
|
| Суть заданного вопроса |
|
| Цель получения информации |
|
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Информацию следует: выдать на руки, отправить по почте │
│ (ненужное зачеркнуть) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
(собственноручная подпись физического лица)