Приложение к Постановлению от 07.06.2012 г № 632
Начальнику управления образования
администрации муниципального
образования - Шиловский муниципальный
район Рязанской области
от гражданина _______________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по адресу:
_____________________________________
______________ паспорт ______________
(серия, номер, наименование органа,
выдавшего документ, дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
гражданство __________________, документ, удостоверяющий личность: ________
___________________________________________________________________________
(номер, дата и наименование органа, выдавшего паспорт)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
- прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
- прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
- прошу передать мне под опеку (попечительство)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
- прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку
(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах. С содержанием
статей 31 - 40 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 145 - 150
Семейного кодекса РФ ознакомлен(а).
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании
детей, в т.ч. информация о наличии документов об образовании, о
профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов
в опекуны или попечители и т.д.)
Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
Дата
Подпись