Приложение к Постановлению от 07.06.2012 г № 24
Главе администрации муниципального
образования - Бусаевское сельское
поселение Клепиковского
муниципального района
__________________________________
от _______________________________
(Ф.И.О. представитель юридического
лица, Ф.И.О. физ. лица)
__________________________________
__________________________________
(адрес местонахождения юр. лица,
место проживания физ. лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ОРДЕРА (РАЗРЕШЕНИЯ) ПРОВЕДЕНИЯ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
Прошу подготовить и выдать в соответствии с Градостроительным кодексом
РФ ордер (разрешение) на производство земляных работ по адресу:
___________________________________________________________________________
Место проведения работ ________________________________________________
Вид и объем работ _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид вскрываемого покрытия, площадь ____________________________________
___________________________________________________________________________
Сроки выполнения работ:
Начало ______________________________
Окончание ___________________________
Полное восстановление дорожного покрытия и объектов благоустройства
будет произведено в срок до ___________________________________.
Руководитель организации (предприятия) ____________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Сведения об ответственном за проведение работ (заполняется
ответственным за проведение работ)
Ф.И.О. ________________________________________________________________
Приказ по организации N _____ от ______________________________________
Должность, образование ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспортные данные _________ N ______ выдан ____________________________
___________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон _______________________________________________
___________________________________________________________________________
подпись ______________________________________
(ответственного за проведение работ)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
Отметка о принятии заявления "___" ______________ 20__ г. N _______.