Приложение к Постановлению от 04.06.2012 г № 20 Административный регламент
Наименование, адрес, телефон заявителя
_______________________________________________
Банковские реквизиты:
Расч. счет ________________
Кор. счет ___________ БИК ________ ИНН ________
Поступило N _____________ от __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на перевозку тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов по дорогам общего пользования
Просеченского сельского поселения
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________________________
Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)
___________________________________________________________________________
Вид перевозки _____________________________________________________________
Вид необходимого разрешения:
разовое на __________ перевозок по маршруту с _________ по ________________
на срок с ___________ по __________ без ограничения числа перевозок
Категория груза __________ Характеристика груза (наименование, габариты,
масса) ____________________________________________________________________
Количество автопоездов ____________________________________________________
Параметры автопоезда:
Состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)
___________________________________________________________________________
расстояние между осями 1__2__3__4__5__6__7__8__9 и т.д., м
нагрузки на оси __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ т
количество осей __________
полная масса __ т, в том числе тягача __ т, порожнего прицепа __ т
габариты: длина _____ м, ширина ___ м, высота ______ м
радиус поворота с грузом ___________ м
Предполагаемая скорость движения автопоезда __________ км/ч.
Вид сопровождения _________________________________________________________
Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2)Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно).
Примечание. ответственность за указанные параметры автопоезда несет перевозчик груза.
Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку ____________
Дата подачи заявка______________________ М.П.