Приложение к Постановлению от 04.06.2012 г № 22 Административный регламент
В отдел архитектуры
(наименование органа местного
самоуправления муниципального
образования) Клепиковского
муниципального района
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается собственник помещения либо собственники помещения,
находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Прошу разрешить _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, расположенного по адресу
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),
подъезд, этаж)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"___________ 20__ г.
по "__"____________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по _______
часов в ________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Способ получения уведомления о разрешении:
___________________________________________________________________________
(в администрации поселения, в органе архитектуры муниципального района,
почтовым отправлением (указывается полный адрес)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"__"_________ 20__ г.
_____________ __________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__"_________ 20__ г.
_____________ __________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме
Входящий номер регистрации заявления ____________________
Выдана расписка в получении документов
"__"_____________ 20__ г.
___________________________
(подпись должностного лица)