Приложение к Постановлению от 01.06.2012 г № 20
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ГРАЖДАНИНА О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ
В КАЧЕСТВЕ НУЖДАЮЩЕГОСЯ В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ
Главе _____________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
от гр. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающего по адресу: ___________________________________________________
заявление.
В связи с _________________________________________________________________
(указать причину нуждаемости в жилом помещении)
прошу принять меня на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма, в категории граждан:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
О себе сообщаю следующее:
Я ___________________________________ с семьей из ____ человек занимаю ____
(фамилия, имя, отчество)
комнатную квартиру на ________ этаже ______ этажного жилого дома по адресу:
___________________________________________, общей площадью ______ кв. м.
Квартира относится к ________________________________ жилищному фонду <**>.
Сведения о членах семьи, проживающих со мной:| Фамилия, имя, отчество (полностью) Заявителя, членов семьи | Год рождения | Родственные отношения | Место работы, должность | Номер контактного телефона: служебный ________ домашний _________ |
Я и проживающие со мной члены семьи имеем на праве собственности жилое
помещение (долю), а именно:
1. _______________________ ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей площади жилого
помещения)
2. _______________________ ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей площади жилого
помещения)
3. _______________________ ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей площади жилого
помещения)
4. _______________________ ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей площади жилого
помещения)
Я и проживающие со мной члены семьи имеем право на внеочередное получение
жилых помещений, а именно <***>:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Действий и гражданско-правовых сделок, приведших к уменьшению размера
занимаемых жилых помещений или к их отчуждению, за последние 5 лет я и
проживающие со мной члены семьи не производили (производили) <****>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я и проживающие со мной члены семьи даем согласие на проверку указанных в
заявлении и документах сведений.
Я предупрежден, что в случае принятия на учет обязан при изменении
указанных в заявлении и документах сведений представить документы,
подтверждающие произошедшие изменения, в орган, осуществляющий принятие на
учет.
Я предупрежден, что в случае выявления в представленных документах
сведений, не соответствующих действительности и послуживших основанием
принятия на учет, буду снят с учета в установленном порядке.
"___"_____________ 20_ г. __________________________________________
"___"_____________ 20_ г. __________________________________________
"___"_____________ 20_ г. __________________________________________
"___"_____________ 20_ г. __________________________________________
(дата, подписи Заявителя и всех совершеннолетних членов семьи) (Ф.И.О.)
___________________ "___"___________ 20_ г.
(подпись Заявителя) (дата)
_________________________________ _________ _______________________________
(должность ответственного лица, (подпись) (Ф.И.О.)
принявшего документы)<**> Указывается форма собственности квартиры: частная (находящаяся в собственности граждан и в собственности юридических лиц), государственная (жилищный фонд Российской Федерации и жилищный фонд Рязанской области) и муниципальная.
<***> Указываются фамилия, имя, отчество гражданина и проживающих с ним членов семьи, а также основания для включения гражданина в отдельные списки граждан, имеющих право на внеочередное предоставление жилых помещений по договорам социального найма (граждане, жилые помещения которых признаны в установленном порядке непригодными для проживания и не подлежат ремонту или реконструкции; дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, по окончании их пребывания в образовательных и иных учреждениях, в том числе в учреждениях социального обслуживания, в приемных семьях, детских домах семейного типа, при прекращении опеки (попечительства), а также по окончании службы в Вооруженных Силах Российской Федерации или по возвращении из учреждений, исполняющих наказание в виде лишения свободы; граждане, страдающие тяжелыми формами хронических заболеваний, указанных в утвержденном перечне Правительством Российской Федерации).
<****> Указываются действия и гражданско-правовые сделки, приведшие к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению, за последние 5 лет.