Приложение к Постановлению от 31.05.2012 г № 18
В _________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указываются наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
___________________________________________________________________________
либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух
и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не
уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),
подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное
указать) жилого помещения, занимаемого на основании _______________________
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"______________ 20___ г.
по "__"______________ 20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по ___________
_______ часов в _____________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "__"__________ г. N ___________:| NN пп | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
подлинник или нотариально заверенная копия)
на ___ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на ____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на ____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ______ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"___"________ 20___ г. ____________________ _______________________________
(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи Заявителя)
"___"________ 20___ г. ____________________ _______________________________
(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи Заявителя)
"___"________ 20___ г. ____________________ _______________________________
(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи Заявителя)
"___"________ 20___ г. ____________________ _______________________________
(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи Заявителя)
--------------------------------
При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__"___________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________
Выдана расписка в получении документов "__"__________ 20__ г.
N ______________________
Расписку получил "__"_________ 20__ г.
___________________
(подпись Заявителя)
___________________________________________ ____________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)