Приложение к Постановлению от 30.05.2012 г № 133
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
Главе МО -
Новомичуринское городское поселение
_______________________
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их
интересы)
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"_____________ 201___ г.
по "___"___________ 201__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по ___________
часов в _____________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "___"________ 201____ г. N ____:| NN пп | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | ||||
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
подлинник или нотариально заверенная копия)
на ______ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на __________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на ______________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ______________ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на
___________ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"__"___________ 201__ г. _________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__"___________ 201__ г. _________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__"___________ 201__ г. _________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__"_______________ 201__ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________
Выдана расписка в получении документов "__"______________ 201__ г.
N __________________________________
Расписку получил "__"_______________ 201__ г.
_________________________
(подпись заявителя)
_______________________________________________
(должность,
_______________________________________________ ___________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)