Приложение к Постановлению от 29.05.2012 г № 16
В _________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
___________________________________________________________________________
муниципального образования)
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
либо собственники
___________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в
случае, если ни один
___________________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора найма,
__________________________________________________________________________,
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "____"_____________20___ г.
по "____"_____________20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ____________ по __________
часов в дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ
должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования
либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "____"________20__ г. N ____________:
| NN
пп |
Фамилия, имя, отчество |
Документ,
удостоверяющий
личность (серия,
номер, кем и когда
выдан) |
Подпись |
Отметка о
нотариальном
заверении
подписей лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или)
________________________________________________________ на _______ листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник
или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на
листах (при необходимости);
6) иные документы:
___________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"____"____________ 20__ г. ___________________ _______________________
(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи
Заявителя)
"___"_____________ 20__ г. ___________________ _______________________
(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи
Заявителя)
"___"_____________ 20__ г. ___________________ _______________________
(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи
Заявителя)
"___"_____________ 20__ г. ___________________ _______________________
(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи
Заявителя)
--------------------------------
При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___"___________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________
Выдана расписка в получении документов "___"_________ 20__ г. N ___________
Расписку получил "___"_____________ 20__ г.
________________________________
(подпись Заявителя)
________________________________
(должность,
____________________________________ _________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего (подпись)
заявление)