Приложение к Постановлению от 29.05.2012 г № 131
Главе Новомичуринского
городского поселения
______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ (ОРДЕРА)
НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
1. Организация, производитель работ ___________________________________
___________________________________________________________________________
2. Адрес объекта ______________________________________________________
3. Место проведения работ _____________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Вид и объем работ __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Вид вскрываемого покрытия, площадь _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Сроки выполнения работ
Начало ____________________________________________________________________
Окончание _________________________________________________________________
7. Полное восстановление объектов благоустройства будет произведено в
срок до ___________________________________________________________________
8. К настоящему заявлению прилагаются:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________ ________________ ___________________________
Должность Подпись Ф.И.О.
Сведения об ответственном за производство работ
(заполняется ответственным за производство работ)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись ответственного за производство работ ______________________________
Выдать разрешение на производство земляных работ
Глава Новомичуринского
городского поселения _________________________
"___"___________ 20___ г.