Приложение к Постановлению от 29.05.2012 г № 17 Административный регламент
В администрацию
муниципального образования -
Гиблицкое сельское поселение
Касимовского муниципального района
Рязанской области
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________
___________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор,
либо собственник жилого помещения, либо
собственники жилого помещения, находящегося
в общей собственности двух и более лиц,
в случае, если ни один из собственников
либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять
их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),
подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"___________ 20__ г.
по "__"________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ______________________
по _______________________ часов в дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "__"___________ 20__ N ________:| NN пп | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
подлинник или нотариально заверенная копия)
на ________ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на ______ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _______ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"__"____________ 20__ г. __________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__"____________ 20__ г. __________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__"____________ 20__ г. __________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__"____________ 20__ г. __________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___"________________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления _________________________
Выдана расписка в получении документов "__"__________ 20___ г. N __________
Расписку получил "__"____________ 20____ г. ___________________
(подпись заявителя)
__________________________________________________ ________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего (подпись)
заявление)