Приложение к Постановлению от 25.05.2012 г № 23 Административный регламент
Наименование, адрес, телефон Заявителя
______________________________________
Банковские реквизиты:
Расч. счет ___________________________
Кор. счет ____________________________
БИК ______________ ИНН _______________
Поступило N __________________________
от ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на перевозку тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов по дорогам общего пользования
Бурминского сельского поселения
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________________________
Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)
___________________________________________________________________________
Вид перевозки _____________________________________________________________
Вид необходимого разрешения:
разовое на __________ перевозок по маршруту с ________________ по _________
на срок с ___________ по ______________ без ограничения числа перевозок
Категория груза __________
Характеристика груза (наименование, габариты, масса) ______________________
___________________________________________________________________________
Количество автопоездов ____________________________________________________
Параметры автопоезда:
Состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)
___________________________________________________________________________
расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9 и т.д., м нагрузки
на оси __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ т
количество осей __________
полная масса ___ т, в том числе тягача __ т, порожнего прицепа __ т
габариты: длина _____ м, ширина ___ м, высота ______ м,
радиус поворота с грузом ___________ м.
Предполагаемая скорость движения автопоезда __________ км/ч.
Вид сопровождения _________________________________________________________
Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).
Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства,
количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение
нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного
распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена
к заявке отдельно)
Примечание. Ответственность за указанные параметры автопоезда несет
перевозчик груза.
Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку _____________
Дата подачи заявка ______________________
М.П.