Приложение к Решению от 24.05.2012 г № 75/90
В _________________________________________________________________________
(указывается наименование органа местного самоуправления)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера гражданина, претендующего на замещение должности
муниципальной службы
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в
случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
сообщаю сведения <1> о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне на
праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах
имущественного характера:
--------------------------------<1> Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи гражданином документов для замещения муниципальной службы (на отчетную дату).
Раздел 1.Сведения о доходах <1>
| NN пп | Вид дохода | Величина дохода (руб.) |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | Доход по основному месту работы | |
| 2. | Доход от педагогической деятельности | |
| 3. | Доход от научной деятельности | |
| 4. | Доход от иной творческой деятельности | |
| 5. | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
| 6. | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
| 7. | Иные доходы (указать вид дохода): | |
| 1) | ||
| 2) | ||
| 3) | ||
| 8. | Итого доход за отчетный период |
--------------------------------
<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи гражданином документов для замещения должности муниципальной службы.
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2.Сведения об имуществе
2.1.Недвижимое имущество
| NN пп | Вид и наименование имущества | Вид собственности | Место нахождения (адрес) | Площадь (кв. м) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | Земельные участки : | |||
| 1) | ||||
| 2) | ||||
| 3) | ||||
| 2. | Жилые дома: | |||
| 1) | ||||
| 2) | ||||
| 3) | ||||
| 3. | Квартиры: | |||
| 1) | ||||
| 2) | ||||
| 3) | ||||
| 4. | Дачи: | |||
| 1) | ||||
| 2) | ||||
| 3) | ||||
| 5. | Гаражи: | |||
| 1) | ||||
| 2) | ||||
| 3) | ||||
| 6. | Иное недвижимое имущество: | |||
| 1) | ||||
| 2) | ||||
| 3) |
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы, который представляет сведения.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2.Транспортные средства
| NN пп | Вид и марка транспортного средства | Вид собственности | Место регистрации |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. | Автомобили легковые: | ||
| 1) | |||
| 2) | |||
| 2. | Автомобили грузовые: | ||
| 1) | |||
| 2) | |||
| 3. | Автоприцепы: | ||
| 1) | |||
| 2) | |||
| 4. | Мототранспортные средства: | ||
| 1) | |||
| 2) | |||
| 5. | Сельскохозяйственная техника: | ||
| 1) | |||
| 2) | |||
| 6. | Водный транспорт: | ||
| 1) | |||
| 2) | |||
| 7. | Воздушный транспорт: | ||
| 1) | |||
| 2) | |||
| 8. | Иные транспортные средства: | ||
| 1) | |||
| 2) |
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы, который представляет сведения.
Раздел 3.Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
| NN пп | Наименование и адрес банка и иной кредитной организации | Вид и валюта счета | Дата открытия счета | Номер счета | Остаток на счете (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| 4. | |||||
| 5. | |||||
| 6. | |||||
| 7. |
--------------------------------
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 4.Сведения о ценных бумагах
4.1.Акции и иное участие в коммерческих организациях
| NN пп | Наименование и организационно-правовая форма организации | Место нахождения организации (адрес) | Уставный капитал | Доля участия | Основание участия |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| 4. | |||||
| 5. |
--------------------------------
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2.Иные ценные бумаги
| NN пп | Вид ценной бумаги | Лицо, выпустившее ценную бумагу | Номинальная величина обязательства (руб.) | Общее количество | Общая стоимость (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| 4. | |||||
| 5. | |||||
| 6. |
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), __________________________________________. --------------------------------
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5.Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1.Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>
| NN пп | Вид имущества | Вид и сроки пользования | Основание пользования | Место нахождения (адрес) | Площадь (кв. м) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. |
--------------------------------
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2.Прочие обязательства <1>
| NN пп | Содержание обязательства | Кредитор (должник) | Основание возникновения | Сумма обязательства (руб.) | Условия обязательства |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__"_________________ 20____ г.
___________________________________________________________________________
(подпись гражданина, претендующего на замещение
должности муниципальной службы)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
--------------------------------<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.