Приложение к Постановлению от 23.05.2012 г № 39-П Административный регламент
В _______________________________
_________________________________
_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на установку рекламной конструкции на территории
муниципального образования - Кадомский муниципальный район
Рязанской области N __________________
(Рекомендуемая форма)
Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции по адресу:
___________________________________________________________________________
(указывается место размещения рекламной конструкции)
Тип рекламной конструкции:
___________________________________________________________________________
(заполняется после согласования с сотрудником администрации)
Владелец рекламной конструкции
___________________________________________________________________________
Юридический адрес: ________________________________________________________
Почтовый адрес, телефон: __________________________________________________
Руководитель: (Ф.И.О., должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На основании чего действует (устава, свидетельства и т.п.)
___________________________________________________________________________
Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к
которому присоединяется рекламная конструкция
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место установки рекламной конструкции _____________________________________
Площадь информационного поля рекламной конструкции ________________________
Количество сторон _________________________________________________________
Внешний вид рекламной конструкции _________________________________________
___________________________________________________________________________
(цветовое решение, декоративные элементы)
Технические параметры _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(размеры, материалы изготовления)
Общая площадь информационных полей рекламных конструкций, разрешения, на
установку которых уже получены, в том числе аффилированными лицами
_________________________ кв. м.
Ф.И.О., должность, контактный телефон, подпись представителя (по
доверенности <*>)
___________________________________________________________________________
С действующими Правилами размещения объектов наружной рекламы и информации
ознакомлен(а). Обязуюсь исполнять требования данных Правил в полном объеме.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" согласен(а) на обработку своих персональных данных своей волей и в
своем интересе.
--------------------------------
<*> К заявлению прилагается надлежащим образом оформленная копия
доверенности.
Заявитель (Ф.И.О.) _____________________ (_____________________)
"___"______________20__ г.
М.П.