Приложение к Постановлению от 22.05.2012 г № 317
В _______________________________
_________________________________
_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ ШАЦКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО
РАЙОНА N __________________
(РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА)
Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции по адресу:
__________________________________________________________________________,
(указывается место размещения рекламной конструкции)
Тип рекламной конструкции: ____________________________________________
(заполняется после согласования с сотрудником администрации)
Владелец рекламной конструкции ________________________________________
Юридический адрес:_____________________________________________________
Почтовый адрес, телефон: ______________________________________________
Руководитель (Ф.И.О., должность) ______________________________________
___________________________________________________________________________
На основании чего действует (устава, свидетельства и т.п.)_____________
___________________________________________________________________________
Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества,
к которому присоединяется рекламная конструкция ___________________________
___________________________________________________________________________
Место установки рекламной конструкции _________________________________
Площадь информационного поля рекламной конструкции ____________________
Количество сторон _____________________________________________________
Внешний вид рекламной конструкции _____________________________________
___________________________________________________________________________
(цветовое решение, декоративные элементы)
Технические параметры _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(размеры, материалы изготовления)
Общая площадь информационных полей рекламных конструкций, разрешения
на установку которых уже получены, в том числе аффилированными лицами,
____________ кв. м.
Ф.И.О., должность, контактный телефон, подпись представителя (по
доверенности)
___________________________________________________________________________
С действующими Правилами размещения объектов наружной рекламы и
информации на территории Шацкого муниципального района ознакомлен(а).
Обязуюсь исполнять требования данных Правил в полном объеме.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" согласен(а) на обработку своих персональных данных"
согласен(а) на обработку своих персональных данных своей волей и в своем
интересе.
--------------------------------
К заявлению прилагается надлежащим образом оформленная копия
доверенности.
Заявитель (Ф.И.О.) ________________________ (_____________________________)
"___" ______________ 20__ г.
М.П.